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“二次議價”冰火兩重天

日期：2015/7/19

近段時間以來，“二次議價”又成了人們關注的熱點，力挺派和反對派均言之鑿鑿，稱有充分理由支撐自己的觀點。

力挺派認為，應該盡快取消藥品統一招標制度，建立由買賣雙方進行、政府監督的議價采購，真正建立由買賣雙方主導的采購體系，真正實現藥品流通的市場化，由市場這只看不見的手把握價格發展，完善相關法律法規，政府部門履行監管職能，而非充當主導者。而反對派則認為，“二次議價”很有可能成為一些人獲益的手段，會給醫藥行業帶來不可估量的危害。
從定義上來看，“二次議價”是指醫療機構在省級藥物招標結果的基礎上，對中標藥品進入醫院采購之列時進行再一次殺價，使得藥品價格由目前普遍認為的“暗扣”變“明扣”。盡管爭議不斷，但多地放開“二次議價”的政策仍在陸續出臺。
“二次議價”究竟是餡餅還是陷阱？

“二次議價”政策尚不明朗
從國家政策層面看，2015年年初發布的7號文中提出，“公立醫院改革的試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購”。不久，國家衛計委政策與基本藥物制度司副司長孫陽就公開表示堅決反對“二次議價”。5月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，在降低藥品和醫用耗材費用的規定上又表示支持二次議價。這也預示著此次確定的66個醫改試點城市均將面臨以市為單位的“二次議價”。
醫藥界冰火兩重天，醫藥企業無不為先行開啟“二次議價”地區藥品采購價直降20%憂慮重重。不料，原本醫療機構醫改政策設計中并未涉及“二次議價”的企業讓利，卻在推行的醫療費用結構性調整設計方案中出現偏差，導致醫療機構不僅直接拿走遠遠超過醫院藥品加成的“二次議價”讓利部分，同時又從醫療費用大幅調整中得到雙重收益。而利益嚴重受損的則是國家、消費者和廣大醫藥企業。
如何在有效控制醫療費用無序增長的同時，有效提升醫療服務質量和水平，才是醫改的核心與目標。然而，當下正高歌猛進的“二次議價”卻并未兼顧二者，其帶來的負面影響不可小覷。

醫療機構獲益大幅增加
近期已有多地傳出“二次議價”松綁的聲音。據了解，各地藥品加成幅度在10%~15%不等，如今“二次議價”讓利幅度早已超出該幅度。在計劃對醫療機構診療費用、人員薪資等進行結構性調整時，并未顧及到取消藥品加成時所設想的，減少醫療機構在藥品上的國家補貼和提高診療費、護理費、手術費等醫療費用。“二次議價”的推行，使得醫療機構獲益大幅增加。
同時，在公立醫院試點改革指導意見中，試點醫院30%藥占比+20%耗材占比，合計50%的費用控制目標與以往全國平均40%~45%左右的藥占比相比，只增不減。對患者和國家來說，支出負擔并沒有減輕，更有可能繼續加速增長。再加上診療費、手術費等醫療服務收費大幅上漲，控制醫療費用增長目的初衷非但沒有達到，甚至有適得其反之虞。
以犧牲國家利益、患者利益和醫藥行業利益而保醫療機構利益，致使醫療機構利益翻倍，這樣的醫改定位自然無法有效控制與降低醫療費用，提高醫療機構規范化服務質量。

醫藥企業利潤一壓再壓
取消公立醫院藥品加成，實行零差率，目前僅在個別省份推廣，“二次議價”則是以地級市為單位推行。這就造成了未實行藥品零差率的醫院，一邊享受藥品加成帶來的收益，一邊享受“二次議價”的讓利。以藥養醫非但沒有杜絕，反而變本加厲。
從企業角度來看，假設二次議價讓幅為20%，將意味著企業產品凈利直接下降20%，已超過醫藥行業平均利潤率。不僅基藥、低價藥無法生存，新藥也面臨同樣困境。造成相當多的產品去除企業前期巨額研發投入、營銷投入、固定資產投入、人員薪資、稅費等各項開銷后，甚至連毛利率都不能保證。無疑，“二次議價”的繼續推行受益的只是那些價格虛高的產品，而貨真價實的產品將難以生存。
顯而易見，無論是在省標基礎上進行二次議價，還是對醫療機構進行直接讓利，“二次議價”都讓醫藥企業苦不堪言。
有分析人士認為，“如果只做結構性調整，不做根源性治理，藥占比看似降低，對個體費用和總費用增長不加控制，未建立有效的處方先審核再劃價的監管制度，以及完善的患者權益保障制度，大處方依舊，大檢驗、高耗材來襲，加之手術費、診療費等大幅提高，只會繼續全面推高醫療費用”。

多地二次議價松綁
到目前為止，多地傳出“二次議價”松綁的聲音，但議價方式有所不同：
福建在2014年發布的《福建省2014年醫療機構藥品集中采購實施方案》中，明確指出“各設區市、平潭綜合實驗區和省屬醫療機構在最高限價基礎上，以藥品帶量采購、量價掛鉤方式進行議價和采購。”其中，三明作為試點城市，為了降低藥品價格，在“全國最低價”的基礎上通過商業公司與廠家的詢價報價之后再遴選出更低價格的品種。
遼寧 2014年7月，遼寧省朝陽市公布了其市級藥品招標采購方案，提出“成本分攤”這一概念，其中規定企業在原中標價格的基礎上再度降價，最高降幅高達30%。取降價幅度最高的為最后的中標企業，進入醫療機構，以此擠壓企業利潤空間。
湖北 2014年9月，湖北省衛計委出臺《湖北省醫療機構藥品集中采購管理辦法(試行)》，文中明確“允許二級以上醫療機構探索以帶量采購的方式與藥品企業進行議價采購。藥品議價應以全省二級以上醫療機構藥品集中招標的中標價格為議價基準，準其最終采購價格（含配送費用）不得超出基準價格。可探索匯總多家醫療機構藥品品規采購數量，以帶量采購方式聯合與藥品企業進行議價采購，最大限度降低藥品采購價格。”
陜西 2015年3月，陜西省寶雞市藥采中心公布了第一批進行議價的藥品和耗材目錄，并通知相關企業進行議價。
重慶 2015年重慶市政府辦公廳下發了《關于實施醫療保險藥品支付標準(試行)的通知》，6月1日起正式實施。相關人士認為，重慶醫保支付價標準的提出是真正的三醫聯動，因為這一醫保支付價標準的制定，是醫院、醫保、醫藥改革的聯動。其核心是就低不就高，鼓勵醫療機構與藥企進行二次議價。醫保藥品支付標準確定后，如果醫院與藥企采購的藥品價格低于標準，那么中間的差價歸醫院。如果采購價格高于標準，超出的醫保不報銷。這樣一來，就低不就高，能促使醫療機構與藥企進行二次議價，把藥價降下來。
江蘇 2015年4月，江蘇藥品集中采購的征求意見稿廣為流傳，其中規定中標價直接由市級單位組成聯合體，與藥企進行分類價格談判。在競價分組雙信封入圍后，市級價格談判占據主導地位。按照量價掛鉤原則，入圍企業根據醫院預計采購數量提出供應價格，雙方進行談判。
安徽 2015年4月初，安徽蚌埠衛生局掛出公立醫療機構臨床用藥單品種帶量采購詢價公告，要求單品種讓利幅度不得低于25% ，即與省中標價相比至少下降25%。同時，蚌埠市還發布了《蚌埠市公立醫療機構臨床用藥帶量采購(市區）招標公告》，要求企業與省中標價相比讓利幅度不低于總金額的15%；成交供應商必須確保采購集團所屬鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的配送，其讓利幅度不低于5%。
河南 2015年4月16日，《2015年河南省關于啟用省醫藥集中采購新版平臺的通知》發布，其中在改進中標價格管理中提到：“將網上交易目錄藥品的原有中標價格作為采購限價，進一步增強醫療機構在藥品采購中的參與度，充分發揮市場機制作用，探索帶量采購、量價掛鉤、款價掛鉤等辦法，在不高于采購限價的前提下，由醫療機構與配送企業協商確定藥品實際采購價。”
寧夏 2015年5月，寧夏發布《寧夏回族自治區藥品中標（成交）價格監測動態管理辦法（試行）》，議價方式包括以下幾點：1.采取雙信封制公開招標的藥品，中標價格為醫院采購價格；2.部分專利藥品和獨家藥品采取價格談判機制，談判結果為醫院采購價格；3.婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品、基礎輸液和常用低價藥品實行集中掛網，掛網參考價為醫院采購最高限價；4.國家招標定點生產、議價采購的藥品，談判議定的價格為醫院采購價格。
四川二次議價的方式以帶量采購的形式出現，與之前模式相比有以下幾個亮點：1.四川省級掛網價格的取得沒有采取同品規品種相互競價的方案，而只是自己廠家藥品最低五省平均價作為掛網限價；2.二次議價的試點城市只有南充、廣元、攀枝花三個地區；3.省衛計委對二次議價降價的結果是讓利于民，不作為采購方的收益，并且將會把這個價格輸入全省集中采購平臺。
浙江 2015年5月中旬，浙江省衛計委聯合多部門出臺《關于創新全省藥品集中采購機制的意見》，盡管意見稿全文沒有提到允許二次議價，但卻表示醫療衛生機構藥品實際采購價格低于藥品醫保支付標準的差額部分上繳同級財政，并通過考核獎勵醫療機構。
海南 6月9日海南省衛生和計劃生育委員會近日發布通知稱，縣級及縣級人民政府、國有企業（含國有控股企業）舉辦的有資質的非營利性醫院采購高值醫用耗材必須全部參加集中采購，鼓勵其他具有資質的醫院自愿參與高值醫用耗材集中采購。這就意味著，國家衛計委曾規定的“不許二次議價”，現在變成了省級衛計委明文規定的“二次議價”。

政府、學者、藥企對“二次議價”的態度
國家衛生計委藥政司副司長孫陽曾表示，堅決反對二次議價。他表示，相關部委正在制定《建立藥品價格談判機制試點工作方案》，對專業藥品、獨家產品建立多方談判機制，醫院按照談判結果采購藥品。
常年研究藥品招標政策的九州通集團營銷總顧問耿鴻武認為，“二次議價”是市場機制發揮作用的一個重要手段，也是使“暗回扣”轉“明回扣”的唯一手段，隨著民營資本進入醫療機構的比例越來越高，他估計此種方式有燎原之勢。
贊同“二次議價”的學者認為，禁止醫院“二次議價”在一定程度上遏制了企業進行公開透明的價格競爭機制發揮，迫使企業選擇私下非法“回扣”競爭，在官員、藥企、院長、醫生、醫藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價虛高、濫用藥、看病貴、醫患關系緊張等問題日趨嚴重。

但藥企和業界專家普遍認為取消破除以藥養醫，建立補償機制，應該由政府買單。任何政策都是為了更好地服務于醫改，解決群眾看病難、看病貴的問題。如果能夠在二次議價和破除以藥養醫之間找到最佳平衡點，或許可以達到降低藥價的目的。

信息來源：中國藥品流通

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