藥品采購市場與管制 兩手都要硬

日期：2015/7/19

6月11日，國家衛計委發布了《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛藥政發〔2015〕70號，下稱《通知》）。此次《通知》的目的是貫徹落實《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）。
既然是貫徹落實國辦發〔2015〕7號文，我們就把兩份文件一起拿來，仔細看看能不能找到一些新東西，讓藥品流通企業看清前行的路。

公立醫院的糾結與無奈
據國家衛計委統計，我國公立醫院是醫療機構的主體，盡管新醫改以來民營醫院在數量上已經與公立醫院各占半壁江山，然而公立醫院仍然占據85%以上的業務量，其用藥量也自然是主流。那么，公立醫院藥品采購自然成為一片流通的主戰場。然而仔細閱讀《通知》后，似乎讓公立醫院依然很糾結、很無奈。
一是《通知》規定，要堅持藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯動、公開透明、分類采購。而在實際運行過程中，常常出現平臺不能滿足醫療機構用藥需要，甚至平臺“癱瘓”的局面。這時，醫療機構用藥怎么辦？對此并沒有做出具體的政策安排。
二是《通知》規定，醫院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規格原則上不超過2種。問題是有多少醫療機構可以做到一次做一年計劃，這項又有什么意義？是能夠緩解看病難還是看病貴？
三是《通知》規定，醫院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應在網上采購。問題是網上沒有怎么辦？如果有的病人只能用這種藥，沒有替代品，這樣的病人還能治嗎？比如治療燒傷的藥——磺胺嘧啶鋅，平臺上就沒有怎么辦？而且在實際采購過程中，更多的是廢標和棄標，這樣又怎么辦？另外，還有很多外資企業不參與藥品集中采購，醫療機構臨床需要使用，又怎么辦？既然規定醫院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應在網上采購，難道麻醉藥品、精神藥品也可以在網上采購？
四是《通知》規定，醫院從藥品交貨驗收合格到付款的時間不得超過30天。但對于醫院的藥品周轉金怎么來文件并沒有做出安排。那么，醫院的運營狀況由誰來保證？實際上零差率后政府補償嚴重不足，一些醫院已經步履艱難。如今又鼓勵醫院招銀行，由銀行提供周轉金？
五是《通知》規定，要逐步實現藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。誰都知道，單純的藥占比下降其實沒有太大意義。
六是《通知》規定，對通過招標、談判、定點生產等方式形成的采購價格，醫院不得另行組織議價。
綜上，該《通知》主要是強化“政府”這只手，對于“市場”這只手的作用卻并沒有過多地體現？那么，《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》要求“按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用的總要求”應該怎么體現？“進一步提高醫院在藥品采購中的參與度”又應該怎么體現？

流通企業或迎新沖擊
流通企業從來就是我國藥品供應鏈上重要的一環。在推行藥品集中招標采購制度之前的幾十年里，我國基本形成了藥品供應的三級批發體制。近幾年來，新醫改逐步推進集中招標采購和集中配送，徹底打斷了原有的鏈條，很多市縣兩級藥品供應企業相繼破產。
這一次，國家進一步對公立醫院藥品集中采購工作實行改革，無疑將是對藥品流通體制的再一次沖擊。
《通知》規定，藥品供應配送時，公立醫院藥品配送要兼顧基層供應，特別是向廣大農村地區傾斜。這給流通企業提出了更高的要求，要求配送實力更強，必要時要通過收購兼并重組一些市縣級藥材公司，或者不進行企業整合，而以吸收一批原有藥材公司員工的方式拓展業務，達到快速提高配送能力的目的。
《通知》還規定，為維護公平競爭環境，形成全國統一市場，各地招標采購藥品的開標時間統一集中在每年11月中下旬。這就對藥品生產企業提出了新要求，因為全國集中時間段開標，企業就需要一大批人去參與政府組織的開標“宴”了。

政府管制還能持續多久？
結合近幾年藥品采購與藥品價格改革的實踐，回顧十幾年來政府不遺余力地進行藥品管制的失敗，筆者有一種直覺，就是《通知》所推行的藥品采購改革仍然難以擺脫遭市場唾棄的老路。
一是政府壓根不可能管好藥品采購和藥品價格。如果能，為什么幾十年的探索、忙忙碌碌的努力，會出現老百姓、醫療機構都不滿意的結局。如果能，政府為什么會把糧油那個比藥品要簡單得多的產品交給市場？政府必須知道，醫院臨床用藥品規很多，政府怎么可能制定一個政策，把采購什么藥、臨床用什么藥、醫院購什么藥、藥廠生產什么藥都用文件安排好？政府必須明白，臨床用藥、特別是救命藥品不能有一時一刻的短缺，就如同做飯的鹽一樣，沒有了就不行，按照政府目前的思路，配送及時率到位率達到80%～90%就覺得很好了，這是完全錯誤的。
二是政府必須明白，自己該干什么、能干什么，筆者認為藥品采購和藥品價格恰恰是政府不擅長的，也不可能管好的，這個必須交給市場。而在藥品問題上，政府恰恰應該把力氣放在藥品質量監管、藥品信息公開、藥品支付價格制定、商業賄賂打擊和藥品采購平臺搭建上。實際上，關于醫療保險支付價改革，國家已經在政策上做了安排，這也許才是衛計委、人社部發力的地方。
三是集中采購，能不能實現四個有利于？《通知》規定，完善公立醫院藥品集中采購工作，必須有利于破除以藥補醫機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，抵制商業賄賂；有利于推動藥品生產流通企業整合重組、公平競爭，促進醫藥產業健康發展。問題是集中采購這種手段，是不是就能夠實現有利于破除以藥補醫機制、有利于降低藥品虛高價格、有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為、有利于推動藥品生產流通企業整合重組、公平競爭，促進醫藥產業健康發展。實際上，似乎并不一定。
總之，想法很好，但怎么實現仍然需要腳踏實地，如果始終抱著自己的利益不放，恐怕實在難以成就“夢想”，藥品再也經不起折騰了。因此，筆者認為給市場以應有的地位，還醫院、企業應有的權力，政府不再“任性”，勇敢地廢除集中采購，也許才是正道。

信息來源：中國藥品流通