與最高零售價格單維度限價相比，醫保支付價政策從價格與用量兩個維度綜合影響藥品費用。目前，醫保患者使用的醫保藥品按其實際零售價和用量納入醫保體系，根據醫保類型、住院/門診、起付線、共付比例等有關規定進行報銷。

　　迄今，福建三明、浙江、重慶、安徽等地已經擬定、出臺或實施藥品醫保支付價相關政策。與此同時，與醫保支付價具有類似政策內涵的諸如限價、基準價、參考價等名詞也被各地廣泛使用。從表1可以看出，目前國內藥品醫保支付價主要有兩種模式。

模式一：與藥品集中采購價直接掛鉤

代表：重慶、安徽、浙江

局限：各方利益方向不一致導致執行難；變相的藥品加成；不具可持續性

　　這一模式主要通過價差直接或間接歸屬醫院的方式激勵醫院實施二次議價，從而降低藥品價格，進而降低參保者自付部分。但需要注意的是，價格下降并不意味著藥費下降。理論上說，二次議價的價差越大，醫院收益越大；對醫生來說，臨床費(回扣)越高，個人收益越大；而對于患者來說，同等治療效果下藥費越低收益越大。由此可見，醫院、醫生和患者的利益方向并不一致，醫院很可能選擇采購那些通過二次議價之后，價差大的藥品來增加醫保對其的補貼，這與藥品加成政策下醫院開大處方現象有一定的相似之處。而醫生會選擇處方那些臨床費高的藥品，哪怕這些藥品價差低、價格高；反之，那些價格低、價差高對患者和醫院均有利的藥品，如果臨床費不高，進入醫院后也不會得到處方使用。

　　醫院、醫生的利益方向與患者、支付方不一致，加大了政策制定的難度與執行效果的不確定性及失敗風險。對此，醫保和衛生部門需出臺臨床路徑、標準治療指南等相關配套政策，加強對醫生診療過程及行為的規范，對醫院處方行為進行抽查監管。

　　此外，該模式還有其他局限性：醫保支付價以二次議價價差歸醫院的方式，屬于變相的藥品加成，與醫藥分開的醫改要求相矛盾。另外，該模式的政策效果可能不具有可持續性，如果省級平臺價格與二次議價上下聯動，將難以持續二次議價獲得的價差。一旦醫療機構喪失議價激勵，醫保支付價政策便形同虛設、難以為繼。　　

　　這一模式在國際上的代表為德國。德國對不具備創新性的藥品實施參考定價制度，依據嚴格程度，實施三個級別的分組：第一級別是具備相同活性成分的藥品；第二級別是藥理上或療效上具有相似活性成分的藥品；第三級別是治療效果相當的藥品。同組藥品制定統一的支付標準，組內其它藥品零售價不受限制，但超出參考價部分，醫保不予支付。

　　福建三明對14種原研藥采取國產仿制藥的標準進行限價結算，這與上述第一級別的分組相類似。

　　與模式一主要通過激勵醫院實施二次議價達到政策目標不同，參考定價式的醫保支付價主要通過引導患者選擇低價藥品達到控費目標。但這一政策也存在一定問題，由于用藥信息不對稱，患者是否有能力自主選擇價格相對較低的藥品?患者選擇原研藥時自費金額提高，這是否降低了患者福利?此外，參考定價的制度基礎是組內藥品可替代性，即同組內藥品生物等效、療效相同或相當，福建三明選擇的14種藥品也是質量較接近的幾個品種，而由于歷史原因，我國仿制藥質量參差不齊，如果在我國施行參考定價式的醫保支付價，也只能適用于部分品種。

　　目前可以確定的是，超出醫保支付價的部分，支付方不予支付。但超出部分由患者還是醫院承擔，當實際零售價低于醫保支付價時，如何支付及價差如何歸屬等尚不確定，不同政策選擇的激勵方向有所不同。

　　表2以醫院為例展開探討(假設醫院通過內部機制規范醫生行為，將醫生與醫院做整體考慮，同時未考慮臨床費的作用)。

　　藥品加成政策使醫療機構具備開大處方動力，差額歸醫院激勵醫院開具價差大藥品，超出醫保支付價部分醫院承擔或分擔一定程度上抑制了醫療機構開高價藥，現實中臨床費的存在則驅使醫生開大回扣藥品，不同政策、利益主體間相互交織影響，使得藥品醫保支付價政策效果不確定性加大。

　　藥品的醫保支付標準應注重分類思維：對于未來新納入醫保目錄的專利藥，醫保部門可通過藥物經濟學、國際參考價格、價格談判等方式確定報銷標準；對醫保目錄內已有藥品，可選擇部分質量差異小的品種，通過內部參考定價制定報銷標準；對醫保目錄內質量差異大的品種，可對質量層次進行劃分，制定不同層次的報銷標準。

信息來源：醫藥經濟報