發改委：醫保支付價管理思路

日期：2015/8/13

國家發展改革委經濟研究所課題組

以零售最高限價為主的藥價管理體系，在我國運行已過10年。

10多年來，在醫療體制改革滯后的條件下，面對“藥價越高越好賣”的扭曲市場格局，零售最高限價對抑制藥價快速上漲勢頭起到了重要的作用，是當時歷史條件下無可替代的藥價管理模式。

但就其自身特性而言，最高限價適用于對壟斷性行業的激勵性管制，用于企業眾多且素質參差不齊的我國藥品行業，則有先天的缺陷：如果市場是正常的，價格自然受到限制，合理的質量和品牌差價體系也可自然形成，規定最高限價沒有意義；如果市場是不正常的，最高限價就應“量身定做”，針對不同企業限定不同的價格，而這又為政府所力不能及。所以，那些飽受詬病的藥價不合理現象均無法避免。

近三年來，隨著以全民“醫保”體系建立為核心的“新醫改”的快速推進，影響我國藥價形成的基礎性條件正在發生質的變化，改變零售最高限價為核心的藥價管理體系時機基本成熟。為此，本報告研究“新醫改”條件下的藥價形成機制改革，重點是“醫保支付價管理”的引入及相關配套體制的改革。

一、當前藥價管理面臨的主要問題

（一）如何改變零售價格水平總體偏高的局面“藥價虛高”作為一種流行的說法，其本意是指政府“虛高定價”并導致“藥價實高”。近年來我國政府已多次出臺降低藥價措施，初步抑制了藥價快速上漲的勢頭，但零售價格水平總體偏高的問題仍然存在。

1、調查結果顯示藥品零售價格水平總體偏高。較具公信力的政府部門及主流媒體的調查結果顯示，我國“藥價虛高”問題依然存在。例如財政部給國務院的報告《我國藥價虛高的原因及對策》中，以2010年北京市非基藥集中采購結果為根據，列出了上百個醫院售價高于藥店售價6倍以上的非基藥品種。最極端的是央視曝光的湘雅醫院“天價蘆筍片”案例，該產品實際出廠價為15.5元，招標采購價為185元，實際零售價為213元，流通環節毛利達197.5元，是出廠價的12.7倍。

2、若干反常現象表明藥品零售價格水平總體偏高。
一是藥能養“醫”。據調查，公立醫院運行和醫生維持“體面生活”的費用，大部分來自藥品的銷售。如“天價蘆筍片”的197.5元流通環節毛利中，就有100元是給醫生的回扣，50元是給醫院的返利。原本醫生和醫院的職責是提供診療服務，應該靠診療服務獲取收入，而現在卻為“藥”所養，說明藥價確實偏高。

二是小藥廠如此眾多且能長期維持。當今的美、日等世界制藥強國，藥品企業不過百余家，且排位前幾名的龍頭企業市場份額占比達2/3以上。而我國現有5000余家在運行的藥品生產企業，1.3萬家藥品流通企業，行業集中度如此之低且“散、亂、差”局面能夠維持至今，說明目前的藥價水平仍有低效率企業獲利的空間。

（二）如何形成合理的質量差價

所謂質量差價，是指同種藥品間因質量和品牌不同導致的價格差距。這個問題在發達市場經濟國家并不突出，但因我國藥品企業眾多且素質參差不齊，成為政府藥價管理的難點，具體表現為：

1、原研藥與仿制藥的關系。目前我國市場原研藥與同種仿制藥的價差多在1倍到2倍之間，少數品種達10倍左右。對此，國內仿制藥企業普遍反對。有人提出，國內有些仿制藥企業的產品質量與原研藥沒有差距，甚至工藝控制比原研標準還要嚴格，原研藥價格卻高出數倍，很不合理。而外資或合資企業卻經常抱怨原研藥（或未真正受到專利保護的專利藥）定價過低，不能體現質量差別，甚至導致其無利可圖。

2、仿制藥不同品牌間的關系。品牌與質量密切相關，形成合理的品牌差價，對促進我國藥品質量提高具有重要意義。但品牌的價值如何認定？有人建議“以是否通過新版GMP認證做判斷標準”。估且不說相關監管能否到位，即便新版GMP認證通過，也只能說明質量可靠，而不能對價差作出定量的結論。也有人提出“獲得省部級獎勵的可適當加價”。但現在的省部級獎勵爭議較多，此外加價多少合適也沒有客觀標準。其他的辦法如“是否通過國外質量標準認證”等，也大多面臨相同的問題。

（三）如何處理政府藥價管理與招標采購的關系

目前我國存在并行的兩套政府管理系統，一套是物價部門規定零售最高限價，另一套是衛生行政主管部門招標采購并以此為基礎管制公立醫院售藥價格。由此也就存在兩種藥價形成機制，同種藥品在藥店和醫院銷售，各循不同的規則，有不同的成本結構，按不同的價格銷售。

如果招標定價可行，零售限價管理模式就該調整。如果零售限價模式仍然可用，則招標定價就不應成為主流。如果兩者都有缺陷，就應對兩者同時調整。總之，目前的二元藥價管理格局不僅給市場提供了混亂的價格信號，也給企業提供了混亂的政策信號，不利于企業作出合理的市場預期和投資決策，阻礙醫藥產業的健康發展，必須盡早改變。

二、藥價管理的國際實踐

藥價管理是一個系統，包括政策目標、管理內容、決策機制、定價方法、執行機構等一系列的制度安排及其相互關系。總體上看，各國的藥價制度及管理模式，是其經濟、社會發展水平與政治傳統等多方面因素綜合作用的結果。國家干預藥價的強度沒有定式，管理模式也不盡相同，這里著重介紹國家管理藥價的原因、內容、決策機制、基本方法和相關背景條件。

（一）國家管理藥價的原因：

“公共醫保”體系的建立“醫”和“藥”都是可競爭行業，既要保持產

業的活力，又要控制醫藥費用支出，如何取得兩個目標之間的平衡，至今仍是世界性難題。據統計，包括藥價在內的醫療體制改革，發達市場經濟國家平均10年進行一次，可見理想模式遠未形成。目前在歐盟及日、韓、澳洲等多數地區，國家均主動對藥價進行干預，而在美國，則并不存在國家對藥價的管理。我們分析，其主要原因是“醫保”體系的性質不同所致。

以“公共醫保”為主體的醫療社會保障體系，導致了藥品買方及市場結構的變化：一是“公共醫保”資金源于公民的強制繳費和國家財政，使藥價不再只影響買賣雙方的利益關系，還成為影響宏觀稅負的重要因素，進而關乎公共利益。二是“公共醫保”的組織程度較高，具有影響藥價的市場支配力，加之患者的用藥行為受制于“醫保”報銷政策而較少受市場價格影響，藥價形成存在市場失靈。由此，藥價成了既關系公共利益又存在市場失靈的領域，因而國家必須進行干預。

而美國的“醫保”體系以私人為主體，“公共醫保”只覆蓋特定人群如老年人和退伍軍人等，其藥費支付在市場中所占份額很小，絕大多數人靠購買私人“醫保”獲取醫療保障。而私人“醫保”自主經營，自負盈虧，不需要國家保護，也不允許國家干預。所以在美國，不僅沒有對藥品市場的價格管制，也沒有對“醫保”藥費支付標準的限制。

“醫保”制度差異的背后，是公眾的政治理念不同。美國人的主流政治理念，是盡可能地限制公權力的影響，即使是社會保障問題，也要講求效率，如果市場能夠解決，就不要國家參與。

而以歐洲為代表的福利型國家，則更重視醫療體制的公平性，追求所有人（不論經濟狀況差別多大）都能享受大致相同的基本醫療保障，而這一目標在私人保險體系下難以實現。從實際的效果看，美國的私人保險體系及以此為基礎的藥價不干預制度，利弊皆有。利在美國成為全世界的藥品創新中心，患者獲得新藥的速度和藥品產業的發展優于所有國家；弊在藥價水平較高，公眾的藥費支出名列前茅。其他國家的“公共醫保”體系及以此為基礎的政府藥價管理，其利弊之處則與美國相反。如何權衡，取決于公眾政策偏好下的政治選擇。

（二）藥價管理的核心：

“醫保”支付價格在法律層面上，“醫保”制度屬于“醫保”承辦機構與簽約醫藥機構間的委托合同關系，“醫保”支付的價格作為合同中最重要的條款，雙方必須遵守。

因此，就其一般屬性而言，“醫保”支付價具有合約性質，即“醫保”與其簽約機構（醫院、藥店等）間關于被保險人就醫或用藥的價格合同。我國臺灣地區的“醫保”支付價更為典型，由“中央健保局”與藥品企業談判確定，如果雙方不能達成一致，該藥品不能進入“醫保”目錄。

所謂“醫保”支付價格管理，就是政府對“醫保”藥價管理方法多種多樣，但據我們的資料分析和實地考察，所有以“公共醫保”體系為主體的國家和地區，藥價管理均以保證“公共醫保”有效運行為目標，因而都以“醫保”支付價格管理為核心。無論是日本的“公定價格基準”，還是德國的“參考價格”，都是用作“醫保”機構藥費報銷的依據。

“醫保”支付價格管理制度下，藥品的市場價格并不必須與“醫保”支付價格相同，如有的國家（如日本）“醫保”允許藥商低于“醫保”支付價水平賣藥，“醫保”按此較低的實際售價支付；有的國家（如德國）“醫保”既允許低價售賣也允許價格高出，但高出部分“醫保”不予支付。此外，為便于“醫保”支付價格的有效管理，有些國家還對流通環節進行差率管制，如德國藥品零售的毛利率是法定的；法國不僅管零售毛利，還對批發毛利進行限制。但無論有無流通毛利管制，藥品的出廠價格并不受“醫保”支付價管理的限制，完全由買、賣雙方自行決定。

上述國家和地區將“醫保”支付價作為藥價管理的核心，合乎其醫療體制的內在邏輯：既然“公共醫保”體系導致藥品需方性質和行為發生

變化，藥價管理就應以“醫保”支付價格為核心，通過“醫保”報銷政策來約束藥品價格的形成，使之既保障“公共醫保”體系的有效運行，又不過度抑制產業的活力。

（三）藥價決策機制：

基于公眾參與“醫保”支付價格雖并非市場實際交易價格，但由于“醫保”報銷政策對患者用藥選擇有決定性的影響，因而實際上主導市場藥價的走向，進而影響“醫保”機構、藥品企業、醫療機構、消費者和政府財政等多方利益。而只有各方利益關系平衡，藥價決策才可執行。為此，各國涉及藥價決策的各環節均有利益相關代表及其委派的專家參與，并大多依法成立了各利益相關代表組成的自治機構，這些自治機構的決定，有投票表決的，也有協商形成的。如在日本，雖然藥價最終由厚勞大臣發布，但此前要經各利益相關方充分協商，報給厚勞大臣的藥價建議，則由“中央社會保險醫療協議會”這樣的專家機構作出，而厚勞大臣從未否定過該協議會的建議。

德國的藥價管理更具公民自治性質，擁有決定藥品收錄、藥品參考價組別分配等重要職能的“聯邦共同委員會”（G-BA），是獨立于政府的德國最高醫療衛生專業決策機構，其成員由專業人士、“醫保”機構、醫療機構和患者的代表組成。在法國，“法國衛生最高委員會”（HAS）下屬的“透明委員會”（CT）負責對藥品的“臨床效果”（SMR）和“療效改善程度”（ASME）進行評估，衛生部和法國“衛生產品經濟委員”（CEPS）依據該評估結果決定藥品是否納入醫保目錄和制定藥品價格。透明委員會的成員分別來自于政府部門、醫保基金和醫藥產業。

（四）藥價管理方法：

主要基于市場和“成本—收益關系”由于國家并不直接規定市場成交價格，因而供求關系和競爭決定價格的機能仍起作用。

所以，各國制定和調整“醫保”支付價格，最主要的依據是市場藥價。

德國在制定藥品參考價時，主要根據同藥品組市場藥價分布情況，把參考價定在使同組1/3的藥品價格處于參考價之下的價格水平上。再如日本，其“公定價格基準”的調整主要基于定期的市場藥價調查，新“公定價格基準”以市場價格的加權平均值為依據。至于進口藥價的確定，則無一例外地以國外參考地的市場成交價格為依據。

根據“成本—收益關系”判定物品所值，是一切物品價格形成的基礎。對新上市亦即尚無市場價格可參照的藥品，大部分國家要與現有的相似藥品和療法作對比分析，根據其對相似藥品的效用提高程度確定價格。如日本制定了各種療效改善價格加算法則，達到不同的改善程度，可獲得不同程度的藥價上調比例。法國也是根據新藥的療效改善程度來確定新藥價格，原則上，療效無明顯改善的新藥，其價格要低于現有的相似藥品價格。近年來興起的所謂基于藥物經濟學分析的藥品定價，本質上也是基于“成本—收益關系”的原理。

綜上所述，各國藥價體制與管理模式與“醫保”體系的性質密不可分。“公共醫保”體系的建立是國家管理藥價的主要原因，也決定了“醫保”支付價格成為國家藥價管理的核心內容。為使藥價管理科學、公正，各國均以公民自治作為決策機制的基礎。盡管政府或相關公權力機構主導藥價的走勢，但市場仍發揮著重要的價格決定功能。

三、建立我國“醫保支付價”管理體制的基本思路
如前所述，藥品的供給具有可競爭性，在發達的市場經濟體中，有無“公共醫療保險”為主體的醫療社保體系，是國家管理藥價與否的基本依據。我國已經選擇了以“公共醫療保險”為主體的醫療社保模式，“醫保”的藥費支付及其方式將深刻影響藥品的供需關系，加之我國已經步入中等收入國家行列，“醫保”的公共保障程度逐步提高，公民強制繳費和國家財政支出的數量也會隨之增大，藥價對公共利益的影響將日趨明顯。因此，隨著全民醫保體系的進一步發展和完善，我國藥價體制也應改“市場價管制”為“醫保支付價”管理。

（一）我國“醫保支付價”管理的定義與作用

1、我國“醫保支付價”管理的定義。我國的“醫保”支付價格管理，是指政府對“醫保”支付藥費所做的價格限制，即“醫保”不能超過政府規定的藥價基準支付藥費。藥品實際售價低于該價格基準的，按實際售價支付；實際售價高于該價格基準的，按該價格基準支付。我國尚未達到發達國家的富裕程度，加之藥品企業過多且素質參差不齊，所以，我國的“醫保支付價”必須更加突出其報銷基準作用，以發揮其市場導向作用。

與現行的零售最高限價相比，“醫保支付價”管理有三點不同：

一是管制的對象不同。零售最高限價管制對象是市場的供方——藥品經營者，其藥品售賣價格不得超過政府規定的標準。而“醫保支付價”管理的對象是藥品市場的需方——“醫保”機構，其藥費支付不得超過價格基準。

二是影響市場藥價的作用機理不同。零售最高限價“管”市場交易價格水平，對市場藥價的干預是直接的；而“醫保支付價”管理的對象是“醫保”報銷藥費的依據，對市場藥價的干預是間接的。

三是價格水平不同。零售最高限價以“品牌認可度最高產品的市場價值”為依據，而“醫保支付價”管理的依據是“有質量保障且與經濟社會發展水平相適應”，因而“醫保支付價”水平可能低于零售最高限價。

2、“醫保支付價”管理的積極效果。
一是可使“保基本”的政策目標更為強化。在仿制藥生產企業過多且素質參差不齊的條件下，比之零售最高限價，“醫保支付價”的政策目標更加明確，即“醫保”只認可一個有質量保障而又與現階段社會發展水平相適應的價格，并非對不高于最高限價的任一市場成交價皆予支付。

二是可增強對市場藥價的有效約束。在“全民醫保”的背景下，“醫保支付價”與市場實際售價的差額，將全部由患者自己負擔，比之零售最高限價下的全部藥費均由“醫保”與患者分擔，患者的用藥行為可能發生較大變化，由于患者對藥價超出“醫保支付價”部分敏感度明顯增大，對品牌選擇的意愿會隨之增強，進而產生對市場藥價的內在約束。

三是有助于形成合理的質量差價和品牌差價。“醫保支付價”對市場交易價格不具有強制性，只要“物有所值”、“原研”等質量和品牌認可度高的藥品，市場售價可在“醫保支付價”之上自主確定，這種通過市場機制形成的質量差價和品牌差價，更能鼓勵藥品行業的質量提高和科技創新。

（二）相關藥價制度的配套調整

1、實行有利于“醫保支付價”管理的批零價格差率管制。與前述實行“醫保支付價”的國家不同，我國目前80%以上的藥品在醫院銷售，未

來五年之內，藥品零售的主市場可能仍在醫院，從而醫院仍有很大的藥品市場支配力。

為避免形成醫院售價高于“醫保支付價”的趨勢，應對醫院藥品售賣建立相應的約束和激勵機制：如果醫院實際售價不高于“醫保支付價”，其售藥毛利率不受限制，以鼓勵醫院降低采購成本，并從醫療機構內部形成約束醫生處方行為的機制；如果實際售價高于“醫保支付價”，其售藥毛利率不準高于政府規定的標準，且須以“醫保支付價”為基數核定單位毛利，使醫院不能通過抬高價格獲利。在此基礎上，藥品批發環節的差率可完全放開，以鼓勵產業的競爭和整合，提高整個藥品供應系統的可靠性。

2、將藥品招標采購融入“醫保”支付價格管理系統。公立醫院招標采購藥品，可促進藥品企業間的競爭，切斷“醫”與“藥”的利益鏈條，但應改變目前兩套政府管理系統的局面，建議通過以下方式加強兩者間的有效協同：

一是公立醫院招標采購導致的藥品出廠價格下降，可按前述激勵其執行“醫保”支付價格的方法處理，以避免兩套價格形成機制并行的局面，并可使招標采購起到鞏固、完善“醫保”支付價格管理的作用。

二是藥品招標還其商業屬性。招標本屬商業行為，即使政府招標，也須受《合同法》等有關商法的約束。目前的藥品招標無法做到“招采合一、量價掛鉤”，是因為招標由行政機構主導，服從于行政績效目標，招標制度異化。近期可考慮按醫療機構產權關系或財政隸屬關系確定招標主體，省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產管理機構負責，采購規模小的，招標可聯合進行或委托給專業的招標機構。

3、停止醫院藥品零差率銷售。藥品零差率銷售意在鼓勵患者就近醫療，切斷醫院與藥商的利益鏈條。在“新醫改”初期，作為改變舊體制的破冰之舉，對推動我國基層醫療機構發展、促進“醫、藥分開”理念的傳播起到了重要作用。但其歷史局限性顯而易見：

一是不能從根本上破除“藥價驅高”的動力機制。眾所周知，“驅高藥價”的核心機制是“以藥養醫生”而非“以藥養醫院”，在現有體制下，藥品企業給醫生的“回扣”是其產品銷售的必要成本，零差率銷售對此無能為力。

二是依賴于財政補貼。從宏觀稅負的角度看，公眾的藥費負擔并未減少，長此以往還會導致地方財政不堪重負，進而成為基藥招標中唯低價論盛行的根源。

三是導致藥品的醫院價格低于藥店價格。改變藥品銷售80%集中于醫院的市場格局，是破除“以藥養醫”的必要條件，但醫院零差率售藥使藥品的醫院價格低于藥店價格，反而進一步鞏固了醫院在藥品零售市場中的地位，其結果必然是抑制社會零售藥店的發展，與破除“以藥養醫”的改革方向南轅北轍；因此，在藥價管理轉為以“醫保支付價”為核心后，藥品零差率銷售不宜繼續實行。

（三）“醫保支付價”管理的方法

1、“醫保支付價”的核定。長期看，我國的“醫保”支付價格基準也應基于市場并使用藥物經濟學評價方法。中近期的初始定價，較為合理的方法是基于標準成本核定。其中，國內多家生產的藥品，標準成本以質量管理處于中上水平的標桿企業合理成本為基礎。之后的價格調整，則可根據藥品零售業的競爭性采購結果確定。進口原研藥和專利藥的標準成本，以國外參考地的“醫保”支付價為基礎核定。

2、“醫保支付價”的調整。藥價調整應該規范化。一是必須定時。現行“適時調整”制度的實質是“隨機調整”，政府自由裁量權過大，業者難以預期，應該摒棄。所有政府管理的藥價都應定時調整，一般性調整時間最遲不應超過兩年。二是建立市場藥價調查制度，目錄藥價更新應以調查結果為依據。確因市場需求、原材料價格變動等不可控因素導致的成本變化，在企業提出申請后，應在規定的時間（如兩個月）內對價格及時進行調整。

（四）“醫保支付價”管理的決策機制

1、引入專家審議機制。“標桿企業”、“藥價國外參考地”、“高認可度品牌”等專業性指標，應由業內專家（藥師、醫師、經濟學家等）組成的專家委員會投票決定。專家委員會成員應由行業協會等利益相關方派出并定期更換。對新藥所做的藥物經濟學評價，也應由類似的專家委員會進行預審。

2、引入利益相關方協商機制。藥品定價規則的確定，應與“醫保”機構、藥品經營者、醫藥行業、消費者代表等利益相關方進行充分的討

論。每一品種的藥品價格，無論“醫保”支付價格基準還是零售最高限價，政府核定過程中都應有藥品經營者申訴的程序設定。

3、決策過程公開。藥價涉及多方利益關系，決策過程公開、透明，不僅有利于決策科學性的提高，也可提高公眾對藥價政策的理解和市場選擇能力，進而使新的藥價制度更具可行性。為此，“醫保”支付價格基準、零售最高限價、醫院售藥毛利率的確定等重要的規則必須公開討

論，專家委員會的各項決議須向社會公示，“標桿企業”及其合理成本（含正常利潤）、質量分檔等關鍵性指標，也應向社會公布。

四、相關配套體制改革

（一）改革處方制度

1、處方通用名開具并允許外送，由患者自主選擇藥品品牌。處方制度改革是藥價改革最直接的配套條件，不僅為破除“以藥養醫”所必需，對支付價格基準的執行也有重要影響。因為無論是按標準成本還是分質量等級核定支付價格基準，都以引導市場需求、促進“優勝劣汰”為

重要目標，這就要求藥品購買者知曉該藥品生產的標桿企業或所處的質量層級，以增強其用藥的自主選擇能力。為此，必須強制所有醫院執

行通用名開具藥品處方制度，并允許處方外送。同時，所有的藥品零售機構都須明示各品、規藥品的“醫保”支付價格，以進一步降低藥品買賣中的信息不對稱程度。

2、“醫保”自建或委托相關專業機構對醫生處方進行審查。為避免不合理處方對藥品價格體系的干擾，“醫保”機構應自建處方審查機構或委托相關機構對醫生處方進行審查，發現不合規范的用藥處方，費用由開方醫院或醫生自己承擔。對多次違規開方的醫院和醫生，應提請相關執法機構給予處罰。為此，必須配套建立相應醫療技術規范體系。可在處方點評的基礎上編制處方集和用藥指南，近期的用藥指南可以負面列表為主，主要針對本地區在用藥方面存在的問題，列出應避免的情況和事項。從國外實踐經驗看，由本地醫生共同參與制定的用藥指南，實用效果更好。還可應用現代信息技術，建立計算機監督合理用藥的輔助系統，促進處方審查的客觀性和效率提升。

（二）大力發展零售藥店

零售藥店發展到必要的層次和規模，不僅關系藥價改革的成效，也是整個“醫改”成功的關鍵環節，必須下決心予以推動。

1、破除阻滯零售藥店發展的體制與政策障礙。除前述的處方制度改革外，還應推進相關監管制度的改革，在資質審批、商業網點布局等方面放松對零售藥店和網上藥店的限制。此外，還可借鑒英國鼓勵社區藥房的做法，在按服務人口規模合理規劃布局的基礎上，由政府對社區藥店提供定額財政補貼。

2、鼓勵國企、外資進入藥品流通領域特別是藥品零售業。為克服藥品流通業“小、散、亂”的格局，應加快發展大型藥品批發企業和連鎖經營零售藥店，促進藥品流通業的調整重組，提高藥品流通的效率和服務質量。應進一步提高藥品流通業的對外開放程度，鼓勵外資進入藥品流通領域特別是藥品零售業，把國外先進的管理經驗和服務理念帶入我國，使藥店在售藥的同時提供用藥咨詢和指導、藥物不良反應監測報告、會員健康管理等附加服務，以促進我國的藥店管理早日與國際接軌。

（三）改革診療價格

在強化外部約束的同時，近期還應改革診療價格形成機制，為醫、藥分開建立必要的費用補償機制。

1、公立醫院診療價格分等級核定，診療費、護理費、手術費等應體現其服務的價值，必須在補償合理成本的基礎上實行按質論價。長期看，醫療服務價格應由“醫保”與醫療機構協商確定。近期，公立醫院診療價格可考慮按等級和醫生技術級別確定，激勵醫院和醫生專注于提高醫

療服務水平而不是協助藥商賣藥。

2、非公立醫院診療價格由市場調節。近期內非公立醫院尚難成為我國診療市場的主流，其診療價格由市場調節，有利于其自身的發展，對公立

醫院診療價格合理確定也有重要的參考意義。因此，在實施分等級核定公立醫院診療價格的同時，應明確非公立醫院的診療價格權不受限制。

（四）完善“醫保”體系

1、建立基于公民自治的“聯合醫保”體系。“醫保”機構預算約束的軟硬程度，也對市場藥價有重要的影響。我國是一個大國，官辦“醫保”不利于承辦機構的預算約束，也難以真正實現全國統籌。可借鑒日本的做法，建立基于公民自治的聯合保險體系。即在提高風險統籌層次的同時，重在建立對“醫保”機構的激勵和約束機制，提高“醫保”資金的使用效率。

2、“醫保”藥品目錄須及時更新。如前所述，我國藥價管理的范圍原則上限于“醫保”藥品，為使“醫保”支付價格基準制度有效運轉，“醫保”藥品目錄更新過于遲緩的狀況必須改變。

一是必須按規定的期限更新，使企業經營決策有所預期。

二是在定期更新的基礎上，應有特殊情況的補救措施，以確保性價比高的新藥能及時進入“醫保”范圍。

三是要適度擴大“醫保”用藥范圍，“醫保”藥品的選擇原則上應以療效為主要取向，價格高低僅為類似藥間選擇的依據。

3、“公共醫保”藥費支出應突出重點。為進一步形成市場藥價的有效約束，也為提高“公共醫保”的效率，對公共健康有重大影響及對個人或家庭財務帶來重大沖擊的大病重病藥費支出，“公共醫保”須重點保障，藥費報銷比率可相對較高。對一般性非嚴重疾病治療的藥費支出，藥費報銷比率可相對較低。

（五）改革醫院體制
1、真正鼓勵醫院民營和外資進入。既然我國已經確立了全民“醫保”的改革方向，亦即走“購買公共服務”道路，醫療服務也就應實行競爭性體制。要破除民間資本和外資進入醫療行業的體制性障礙，放寬社會資本舉辦醫療機構的準入范圍，支持社會慈善組織、境外醫療機構開辦醫院。在價格、稅收、醫保定點、土地供應、重點學科建設、人才流動、專業技術職稱評定、政府科研投入等方面，也要切實消除所有制歧視。

2、真正推進公立醫院改革。既然全民公共“醫保”不需要如此眾多的公立醫院，我國多數公立醫院的改革方向就不應是“回歸公益性”，而應走“國企”改革的道路，即采取轉制、出售、托管、合資合作等方式實行民營化或國有民營。對少數承擔公共衛生服務或醫療普遍服務職能的醫院，應納入政府預算管理，使之成為真正的公立醫院。

信息來源：醫藥精英俱樂部