分級診療：“加床”禁令下的冷思考

日期：2015/9/6

來源：健康界 作者：孟慶遠

國務院總理李克強9月1日主持召開國務院常務會議，部署推進分級診療制度建設，合理配置醫療資源，方便群眾就醫。分級診療已成大勢，各地雖積極響應探索，但具體路徑似乎并不明朗。

日前，鄭州市衛計委頒布“加床禁令”，嚴禁全市二級以上醫療衛生機構在消防通道（含病房走廊、電梯前區域以及室內其他公共區域等）加床，以此保證醫療質量和生命安全，降低患者就醫成本。文件一出，民眾擔憂四起。

作為一個基層醫院管理人員，筆者認為，實行“零加床”必須首先尋找加床的原由，然后對其進行科學、細致、合理的處理，而不能僅憑一紙禁令做減法來“清除”住院病人。否則，不但不能得到社會的認可，還將進一步拉大醫患距離，引發醫患沖突。

那么，加床的主要原因有哪些呢？

基層醫療水平低，患者越級治療

基層醫療衛生機構醫療水平低，不能按頂層設計施行定位職能作用，在百姓中失去信譽，致使患者越級到城市醫院住院。享受城市優質醫療服務已是目前有目共睹的現實，此舉在某種程度上增加了城市醫院的住院患者來源，而城市醫院也不得不采取加床措施來應對。例如原陽縣13個鄉鎮衛生院僅有3名高級職稱醫務人員，大型醫療設備短缺，其診斷正確率、準確率和治愈率可想而知，越級住院現象司空見慣。

醫保支付調控無力

目前城市與基層醫療機構醫保統籌報銷比差距小，沒有對基層患者起到合理、有力的控制作用。外加除個別慢性病外，大多數門診消費不予報銷，許多基層和城市患者都竭力走住院報銷渠道就醫，希望減少醫療消費自付量。

分級診療制度執行不力

分級診療制度旨在讓各級醫療機構發揮其定位功能作用，大醫院開展醫療科研和對疑難雜癥的治療，基層醫療機構則負責常見病多發病的治療和危重病癥的急救，以此科學、合理控制部分病人赴上級醫院就診，同時也可實現醫療資源效益最大化。但由于目前尚缺乏具體、細致、嚴格、可行的控制標準和操作辦法，加上監督考核不力，越級到城市醫院就診住院現象仍普遍存在。如臨床路徑管理、住院標準、轉院標準及相應的考核指標辦法等均不健全，從而出現小病住院、越級住院，加大城市大醫院住院量和加重病人住院難。

逐利機制讓住院成為醫院創收的來源

藥品零加價、政府財政補貼不力、醫療服務價格調整困難等，為公立醫療機構的正常運行帶來諸多困難，使得部分城市公立醫院不得不考慮業務收入的重要來源——住院收入，從而增加或“挽留”住院病人。例如個別城市大醫院通過在大內科、大外科及全院病房進行床位調配，或醫院由總院轉分院，即便是不加床，也沒有減輕醫務人員工作量，很難提高服務質量。

傳統孝道使然

傳統孝道讓百姓看病時承擔著一定的道德風險，特別是子女為父母看病，似乎只有去大醫院才能達到盡孝的目的，許多子女承受巨大經濟壓力到大醫院讓父母住院看病。

如此等等，增加了城市醫院的住院量，加床現象也就見怪不怪，成為正常現象。那么，怎樣才能實現“零加床”，讓患者尤其是基層百姓接受呢？筆者認為，一是要加大力度提高基層醫療機構軟硬件水平，使其醫療實力真正滿足基層患者的要求，使其主動放棄越級治療；二是拉大不同等級醫院醫保報銷比例，加大基層醫保報銷比例，并出臺和履行嚴格的上轉手續及監管制度；三是上下級醫療機構共同嚴格、科學、合理實行分級診療制度；四是加快對醫療機構運行機制的改革步伐，從根本上鏟除城市公立醫院逐利運營意識；五是大力宣傳現代醫療健康知識，改變傳統孝道觀念，合理減少城市醫院的住院量，讓城市醫院能夠發揮其職能作用，為住院病人提供先進、有效、安全的醫療服務。

關于分級診療，個別地區已開始嘗試。浙江2010年就開始實施基本醫療保險門診統籌，參保、參合人員不住院也可以享受門診報銷；河南洛陽開展“規范診療年”活動，每季度對醫療衛生機構進行督查，并將80余種常見病、多發病納入臨床路徑管理范圍，進行標準化治療，以提高床位周轉率，縮短平均住院日；焦作推行社區家庭醫生契約式服務，通過實行老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者和低保人員等重點人群優先簽約、優先服務，消除疾病隱患，緩解大型醫療衛生機構的床位壓力。也有醫保監管部門對“騙人加床”套取新農合、醫保資金進行嚴厲打擊，也有建立科室間、病區間的“床位彈性調配”機制，提高床位使用率等。

信息來源：健康界