求是網：對蚌埠藥品采購事件的四點看法

日期：2015/9/12

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提要：對蚌埠藥品集中采購事件的四點看法：

第一，藥品采購改革的首要目標是降價，蚌埠的做法確實取得了效果，應該予以肯定。

第二，蚌埠市的做法確實同一些法律政策相沖突，應該改正。但同時也要看到，這些做法是由于長期以來藥品價格管理失控，再加上有關部門之間協調不夠，給地方政府留下的政策選擇空間已經十分有限。國家有關部門應該為地方試點創造良好條件，鼓勵探索、寬容失誤，而不能把矛盾和責任都推給地方。

第三，不管行政手段還是市場競爭手段，都是工具而不是目標，“黑貓白貓逮老鼠就是好貓”，而不應該迷信任何一種手段，最終還是看患者是否受益。

第四，要防止既得利益者借改革中出現的問題阻撓、延緩藥品招標改革的進程。

今年初，國務院發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》， 2015年內各省份將啟動新一輪藥品集中采購工作。藥品集中采購是新事物，政策尚未完全成熟定型，再加上它觸及了醫藥產業的核心利益，因此成為醫改討論的焦點。

代表不同利益的人，對同一事件可以有截然不同的看法。2015年8月17日，國家發改委辦公廳致安徽省政府《關于建議糾正蚌埠市衛計委濫用行政權力排除限制競爭有關行為的函》對蚌埠市在藥品招標中“直接確定生產企業”、“對本地和外地經營者設置不同的資質要求”、要求部分藥品“單品種讓利幅度不得低于25%”等做法提出異議，認為這些做法濫用行政權力，違反了《反壟斷法》，限制了自由競爭，要求蚌埠市整改。而蚌埠市也接受了發改委的建議，同時對他們的做法進行了解釋。

這本來是一次正常的行政行為。改革就是“摸石頭過河”，摸對了、摸錯了都不奇怪，否則就不需要改革了。但問題是，在這一正常的行政行為被媒體披露之后，卻出現了很多不正常的聲音：有些藥品企業把發改委的行為說成是“為藥企撐了腰、打了氣”，“總算出了一口惡氣”，有些人借此事否定藥品集中采購的做法，把集中采購妖魔化，認為發改委的函將“對其他地方有示范意義”，試圖把藥品采購引向錯誤方向。還有人湊在一邊煽風點火，“大家快來看呀，他們掐起來了！”這些聲音就不正常了。

和任何政策一樣，我們判斷藥品采購政策好不好，最高標準是人民群眾是否受益，也就是說是否實現了“降低價格、去除灰色”。特別是對于那些正在改革探索過程中、相應法律尚不健全的階段，更要慎重做出結論。安徽小崗村開始包產到戶的時候，也并沒有對應的法律保障，但誰也不能否定其偉大意義。

按照患者受益這一標準，我們對蚌埠以及其他一些地方的藥品采購新政，有如下看法：

第一，藥品采購改革的首要目標是降價，蚌埠的做法確實取得了效果，應該予以肯定。

藥價虛高是當前醫療衛生體系的癥結，提成回扣，商業賄賂，亂象叢生，屢禁不止。降價固然不能解決一切問題，但卻是解決一切問題的必要前提。當前的藥價虛高并不是虛一星半點，2009到2013年，全國藥品制造業產值從5800億元上升到1.83萬億元，藥品流通業產值從4026億元上升到1.12萬億元，這樣超常的增長，不可能是真實需求導致的。中央改革領導小組審定的公立醫院改革方案規定，力爭2017年試點城市公立醫院藥占比總體降到30%（目前為45%左右）。

目前我國經濟增速下降，醫藥費用讓財政和群眾都不堪重負，降價是大道理、硬道理。經了解，蚌埠市實行單品種帶量采購的藥品，排名前30位的品種有21個品種中標，藥價降幅25%，打包帶量采購平均降幅19%，配送企業由原來的100多家壓縮至16家，這些均是同醫改的總目標完全一致的，改革確實取得了效果。

第二，蚌埠市的做法確實同一些法律政策相沖突，應該改正。但同時也要看到，這些做法是由于長期以來藥品價格管理失控，再加上有關部門之間協調不夠，給地方政府留下的政策選擇空間已經十分有限。國家有關部門應該為地方試點創造良好條件，鼓勵探索、寬容失誤，而不能把矛盾和責任都推給地方。

之所以不少地方被迫采用強制降價的辦法，是因為冰凍三尺非一日之寒，破非常之局須非常之勢。由于長期以來藥品價格管理混亂，目前的藥價已經遠遠偏離正常成本水平，形成了錯綜復雜的利益鏈。價格管理混亂又刺激藥品成為許多地方的經濟增長點，形成“多、小、散、亂”的市場結構，極大地增加了交易成本。地方政府不是在一個理想中規范的市場上開展藥品采購的。他們采取強制降價等辦法，以抓住主要矛盾，盡快破除舊機制，是有一定合理性的。

比如，有的地方對本地和外地配送企業采取不同的標準，這違反公平競爭的原則，但也有一定合理性。當前藥品配送企業過于分散，外地企業和本地企業相比，本地企業配送半徑小，配送成本低，機動性強，適合基層醫療機構。如果這些中小型企業和外地大型企業同一資質條件，則無法參與投標。對這類問題，應該把藥物配送率納入政府考核指標，用結果說話。同時著力推進藥品生產配送企業的整合，而后才能有條件真正做到一視同仁。

再如，一些地方采取實際上照顧本地企業的做法，這不符合市場經濟的原則，但是從實際出發，也有地方政府的苦衷。對于那些經濟發展依賴藥品企業的地方（而這種地方為數不少），一旦本地企業一次性退出市場，將帶來社會不穩定的危機。當然，從長遠來看，必須建設統一市場。

但是近期對于地方政府關心的就業、社會穩定問題，也必須統籌考慮。而之所以形成了地方對醫藥產業的依賴，也正是長期以來產業政策偏差的結果。國家有關部門應該創造條件，支持醫藥行業的產業整合和轉型升級，讓過剩的產能平穩退出，才能真正有利于統一市場的建設。

再如，不少地方的本地配送企業，同醫院有較深的債務關系，蚌埠就有的醫院負債過億。為了避免醫院資金鏈斷裂，地方政府不得不在招標中照顧本地企業。這個問題說到底是國家有關部門遲遲未能落實公立醫院的財政補償政策、逼迫醫院負債經營所造成的。

只要公立醫院財政投入不到位，就不可能真正破除對藥品收入的依賴，藥品招標就會還會出現這樣或那樣的扭曲。有關部門應該因勢利導，盡快把公立醫院財政補償措施落實到位，化解債務，才能真正促進藥品招標規范進行。

還有些人認為，一位強調“降價”可能導致質量差的藥品入圍，這個擔心是有道理的。但這個問題要靠加強藥品質量監管來實現。藥品價格是招出來的，質量是管出來的，這是兩回事。如果質量監管不到位，不管是便宜藥還是貴藥，都會有質量問題，不能以此為借口否定低價中標。

第三，不管行政手段還是市場競爭手段，都是工具而不是目標，“黑貓白貓逮老鼠就是好貓”，而不應該迷信任何一種手段，最終還是看患者是否受益。

藥品是一種特殊的商品，生產門檻高、需求彈性小、具有一定壟斷性。因此，世界各國都不是僅僅通過市場競爭來確定藥價，而是采取各種管制，甚至是非常嚴格的管制。在這個問題上，不能迷信教科書的教條。

例如，幾乎所有的西方發達國家都會采取藥品定價控制。一些實行社會保險的國家，政府還會設定醫保參考價格。除了政府直接定價之外，還有國家采取價格凍結或削減的辦法，法國有一套與藥物消費量相聯系的價格削減方案，當藥物價格上漲，導致醫保基金出現風險時，政府就會降低藥品價格，削減幅度通常在3%~20%之間。

更進一步，一些國家不僅政府管制藥品價格，而且還限制藥品企業的利潤。OECD國家中，控制藥品利潤的包括捷克、韓國、墨西哥、西班牙、土耳其、英國等。其中，實行全民免費醫療的英國是最為典型的實施藥物利潤控制的國家，英國政府還同時管制藥廠的營銷費用，不得超過銷售額的9%，這個比例大約是西班牙、意大利和法國的三分之二水平，也遠遠低于美國22.5%的水平。當制藥公司的實際凈利潤超過上限時，該公司只能面臨兩種選擇：要么降價，要么將超額利潤上交給衛生部。

美國法學家霍姆斯有名言：“法律的生命在于經驗而不在于邏輯”，從實際的經驗看，西方發達國家也普遍采用政府直接定價、指令性降價的方式來控制藥物價格。雖然表面上的名稱有所差異，但實質是一樣的，那就是發揮政府的規模優勢，同藥企進行集體談判，將藥價控制在合理水平。

法律不是教條、市場也不是天條，一切取決于如何才有利于最大多數人民的利益。從我國歷史上看，90年代實行過一段藥品市場完全放開、讓醫院自行采購的時期，而那一時期恰恰是藥品價格上漲最快、以藥補醫機制形成的時期，事實已經證明，在藥品流通環節利益鏈已經固化的情況下，靠醫院自主采購不可能消除價格水分。

有人認為，蚌埠市衛計委發布公告要求部分藥品“單品種讓利幅度不得低于25%，否則就永久不予采購”的做法，濫用了行政權力，違反了市場經濟原則，這種看法不正確。蚌埠市的做法在手續上確實不規范，但實質是合理的。

之所以說手續不規范，是因為沒有明確區分“作為政府部門的衛計委”和“作為采購者的公立醫院聯合體”這兩個角色。但是在實際上，衛計委作為公立醫院的出資人，建立平臺組織公立醫院集體進行藥品詢價采購，是完全符合法理的。

在醫療領域，政府既是監管者，又是公立醫院的所有者，這兩個角色并不矛盾，公立醫院是非營利性的，不像企業那樣存在盈利性和公共利益的沖突，所以衛計委兩個角色的目標是一致的，那就是為群眾提供安全優質方便價廉的服務。從國際上看，舉辦公立醫院的國家，管醫職能、辦醫職能、采購職能，通常都是集中在一個部門。

因此，衛計委以“公立醫院招標聯合體”的名義要求藥企降價25%，這不是強買強賣，也不是濫用行政權力。我就出這些錢，你愿意賣就賣，不愿意賣可以不賣，這是采購者應有的討價還價的權力。政府并沒有強迫藥企非賣不可。

既然是談判采購，談成和談不成都是正常的，政府沒有義務保證企業一定掙錢。集中采購也并沒有改變公立醫院的采購主體地位，只是從過去的單獨招標轉變為聯合招標，這也是國際上通行的做法。當然，在手續上應當更加規范一些，明確“公立醫院采購聯合體”的采購主體地位。

援引《反壟斷法》來規范藥品采購行為，也不盡合理。《反壟斷法》規定：“中華人民共和國境內經濟活動中的壟斷行為，適用本法”。但是縱觀國際，醫療政策往往不是單純的經濟政策，而是更加側重于社會政策，通過社會領域的法律法規來規范。我國目前還沒有專門的《衛生法》，這是我國法律體系的缺陷，將來應該在實踐的基礎上，把藥品招標采購的成功辦法用立法形式固定下來，使其真正符合醫藥行業自身規律。

第四，要防止既得利益者借改革中出現的問題阻撓、延緩藥品招標改革的進程。

藥品招標改革是一場革命，受益的是老百姓，損害的是過去靠回扣、提成等不正當手段獲益的企業和個人。習總書記曾引用列寧的話說：“數學公理要是觸犯了人們的利益，那也一定會遭到反駁的”。發達國家藥占比通常在20%以下，而我國目前達到45%，即使下降到30%，每年也將讓這些人損失約3000億元的利益，阻力之大可想而知。

從2010年基層醫改實行基本藥物招標采購以來，基本藥物價格下降，但是一些既得利益者極力抹黑，把一些地方由財政投入不到位、改革尚未完成所表現出的問題，如基層患者流失、一些醫務人員收入下降等，一概說成是基本藥物制度帶來的問題。

實際上，在完全按照國務院醫改辦部署進行改革的地方，這些問題并沒有出現。基層醫改的用藥量只占全國的20%，之所以他們極力反對，最擔心的就是國家把新的集中采購辦法推廣到公立醫院，控制公立醫院的藥物費用。

這一次，一些代表藥企利益的媒體、公眾號、學者如此活躍，仍然同上一次的手法一樣，那就是借著改革尚未完成的時間窗口，把改革中出現的一些問題無限放大，來抵制和阻撓藥品采購改革的進程。每年兩會都有一些醫藥界人大代表，不是代表人民，而是代表自己的行業在說話，甚至連“中國的藥物費用世界最低”這種奇談怪論也出來了。

一些改革試點省控制藥價的努力，遭到很多藥品企業無端指責，一些醫藥行業組織向政府領導及有關部門施壓，為藥品企業尋求保護傘。對此，各級黨委政府和有關部門要有主心骨，既要聞過則喜，歡迎一切批評和挑剔，努力完善改革，但也要擦亮眼睛，分清哪些是好話，哪些是陷阱。更要主動避嫌，不要被既得利益者牽著鼻子走，不要有意無意地成為既得利益者的代言人和同盟軍。

改革需要政府、企業、社會相向而行。政府部門之間要相向而行，中央和地方要相向而行，企業和政府也要相向而行。當前，我國經濟增長進入新常態，財政收入增速趨緩甚至下降，居民看病負擔已經很重，藥品費用非控制不可，這是不可逆轉、不可阻擋的趨勢。

對企業來說，要樹立合法經營、回報社會的理念。個別企業試圖以斷藥來威脅政府讓步，這是做不到的。在商言商，這家企業不供應，自然有企業來填補空白。就算都不供應，政府也完全有足夠的能力組織生產。

當年中國在“一窮二白”、被封鎖禁運的時候，都有辦法為老百姓生產基本藥品。1953年“一五”計劃的156個重大項目中僅有的3個民用工業，其中藥廠就占了2個（華北制藥和太原制藥），開創了我國大規模生產藥物的歷史。今天我國已經是世界第二經濟大國，還怕老百姓吃不上藥？

對政府來說，關鍵是增強戰略定力，做好自己的事。改革不可能不犯錯誤，但只要是從人民利益出發的，就不怕別人指出來，批評和自我批評本來就是光榮傳統，“君子之過，如日月之食也。過也，人皆見之。更也，人皆仰之”。正義必勝，人民必勝，這是包括藥品采購改革在內一切改革的標準。堅持這個標準，再難也能成功。違背這個標準，就一定會失敗。

信息來源：醫藥精英俱樂部