三明醫改不可復制是接口

日期：2015/9/15

中國經濟時報

目前，深化醫改進入攻堅階段，作為醫改核心的公立醫院改革仍有待突破。公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，集各種矛盾于一身，是醫改的難點。福建三明是全國首個在所有公立醫院進行綜合改革的地級市，徹底取消了“以藥養醫”、整頓了藥品流通使用秩序，大幅度提高醫務人員的合法收入、建立了公立醫院考核評估制度，實行了三類醫保基金全市統籌、改革了醫保支付方式。總的來看，三明市通過“醫藥、醫療、醫保”三醫聯動等舉措，取得了公立醫院的改革突破。

國務院發展研究中心宏觀經濟研究部的江宇曾對三明市公立醫院綜合改革進行過調研和評估，并一直密切關注其改革進展動態。他認為，三明醫改之所以取得突破，關鍵在于“這一改革真正觸及了利益，扭轉了公立醫院的核心體制、機制，回答了‘怎樣破除舊機制、怎樣建立新機制’的問題，具有借鑒推廣意義”。

深化醫改需攻堅公立醫院改革

中國經濟時報：醫改已經進行多年，但老百姓對醫療衛生還有一些不滿意的地方，是什么原因？

江宇：近年來醫改取得了顯著成效，但還是初步的。“保基本、強基層、建機制”任務還沒有完成。基本醫保水平還比較低，基層醫療衛生體系仍然較薄弱。最關鍵的是，醫改的核心——公立醫院改革還沒有破題，公立醫院仍在“以藥養醫”舊機制下運行，醫院通過大處方、大檢查等誘導需求行為，不斷推高醫療費用，強化了藥品流通和使用環節的腐敗利益鏈。

公立醫院改革滯后，抵消了基層醫改和基本醫保的效果。基層醫改減輕了患者看小病的負擔，基本醫保給患者報銷一部分費用，但這些都趕不上公立醫院醫療費用增長的速度。

2009年到2013年，全國衛生總費用從1.6萬億元增加到3.2萬億元，四年翻了一番，遠快于GDP和居民收入增長速度。

據國務院發展研究中心2013年和2014年對居民入戶調查，職工醫保、居民醫保和新農合的平均報銷比例只有52%、44%和36%左右，彌補不了費用快速上升給患者帶來的負擔。看病仍是居民認為支出壓力最大的項目，醫療衛生問題每年都是群眾最不滿意的三個民生問題之一。

如果公立醫院改革再遲滯、拖延下去，這些問題還將越來越嚴重，甚至引發系統性風險。

2014年，還有兩個新因素對醫改產生影響。

一是個別部門和地方認為，醫改“保基本”已經大功告成，轉而把工作重心放在非基本領域，推動社會辦醫、發展商業保險等。雖然這些也是必要的，但是我們做工作要分清主要矛盾和次要矛盾，不能眉毛胡子一把抓，更不能顛倒了主次。“人人享有基本醫療衛生服務”是第一位的，是主要矛盾。發展非基本、多元化服務是第二位的，是次要矛盾。各級醫療衛生部門本來力量就有限，如果密集出臺鼓勵非基本服務發展的政策，客觀上只能嚴重分散各部門的精力，讓公立醫院改革的動力更弱。

二是我國醫療衛生行政管理體制過于分割的問題尚未解決。發改、財政、人社、衛生計生部門都是醫改涉及的重要部門。2013年之前，國務院醫改辦設在發改委，2013年之后調整到衛生計生委，工作連續性受到影響。而省級醫改辦設在哪個部門？分散在人社和衛生部門的醫療保險管理權限統籌到哪家？這些重大問題久拖不決，影響了醫改形成合力，一些地方的醫改系統在調整中出現隊伍不穩、等待觀望的局面，影響醫改成效的鞏固和深化。

中國經濟時報：公立醫院改革是醫改的難點，難在什么地方？

江宇：公立醫院是我國醫療服務體系的主體和龍頭，也是聯結醫保、醫療、醫藥三者的樞紐平臺，是醫改的核心。公立醫院改革難在幾個方面：

一是統一思想認識難。

對“為什么辦公立醫院、怎樣辦公立醫院”的認識很不統一。有的把辦公立醫院當成政府負擔，想“甩包袱”，有的認為有基本醫保就夠了，對公立醫院改革的緊迫性認識不足，有的簡單套用經濟體制改革放權讓利、鼓勵競爭的辦法搞公立醫院改革，有的混淆基本醫療和非基本醫療的界限，不加區分地主張“不同類型醫療機構一視同仁”。

這些思路，都沒有全面認識政府舉辦公立醫院的意義。公立醫院承擔著保障醫療服務公平可及性、平抑醫療費用、組織轉診體系、引導適宜技術和科研、救災等政策性職能。國際上成本最低、公平性和質量最高的醫療衛生體制，都是以公立醫院為主的。政府辦公立醫院，不僅是推卸不掉的責任，直接關系人心向背，而且也是有利于降低醫療總費用，從而降低勞動力成本，提高經濟競爭力。

二是打破藥品和醫療器材流通環節既得利益難。

由于以藥養醫的機制尚未扭轉，政府和居民增加的醫療支出大部分為藥品和器材流通環節所吸收，背后則是醫藥流通使用領域長期形成的利益鏈。據某省摸底，藥品企業通過省外流通企業“轉票”層層提高藥價，銷售價和出廠價之間差4到5倍，差價由醫療機構拿20%，配送企業拿6%，醫藥代表拿20%，醫生拿30%.藥品費用和醫生收入直接掛鉤，刺激了過度醫療。

一些院長估計，過度醫療占當前醫療服務量的三分之一到一半。藥品流通環節已經形成了特殊利益集團，他們通過各種形式串聯組織，制造輿論，影響政策。在一些地方，擔任人大代表、政協委員的醫藥行業老板公開在“兩會”上串聯起來抵制醫改。一些地方實行集中采購、打擊商業賄賂，遭到阻力，有的找領導打招呼，有的甚至對有關干部進行人身威脅。實踐證明，醫藥流通和使用環節的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。

三是規范醫務人員薪酬難。

“以藥養醫”機制，客觀上同醫務人員的合法收入過低有關，國際上醫生收入一般高于社會平均收入五倍。我國規范醫務人員薪酬，主要阻力在：首先是思想認識，有的部門認為就應該“養事不養人”，醫院應該主要靠項目收費維持運行，實際上這并不符合醫療衛生的特點，只會刺激醫務人員短期行為、不規范行為。

其次是醫療衛生部門無法突破現行的事業單位人事和薪酬管理制度，大幅度提高工資。再就是在藥價虛高問題尚未解決時就提高醫務人員工資，可能導致“兩頭翹”，醫療費用將更高。所以打破藥價虛高是提高醫務人員合法收入的前提條件。

四是加強考核避免“大鍋飯”難。

取消以藥養醫，切斷醫務人員收入和藥品費用的聯系之后，如何建立一套新的考核機制來激勵醫院院長和醫務人員，避免出現新的“大鍋飯”？這是一項十分復雜的系統工程，單純靠利潤導向和粗放的政府管制，都不能完全體現醫療衛生行業的目標，亟待提高精細化、信息化管理水平。

五是實現部門協作難。

衛生部門主管醫療衛生機構和行業管理，人社部門管理職工和居民醫保，發改部門管投資、價格和藥品。要取消以藥養醫，必須同時調整醫療服務價格、醫保支付方式、醫務人員薪酬制度，需要把原來屬于財政、醫保、衛生三家的資金聯動乃至統籌使用，目前很難協調。

不過，這些所謂“難”，都不是裹足不前、無所作為的借口。醫改確實不容易，但是還沒有難到無解的程度。只要下決心，都是可以解決的，三明就是其中一個突出例子。

三明醫改可復制、可推廣

中國經濟時報：你去調研過三明公立醫院改革，并認為比較成功，為什么這樣認為？

江宇：三明不是第一批公立醫院改革試點城市，他們“自帶干糧搞改革”，體現了市委市政府高度的問題意識和責任感。我認為三明醫改的成功，體現在：

首先，他們真正解決了問題。

改革是問題導向的，評價改革好不好，第一條標準是看有沒有解決問題。上面講的難點問題，三明都在很大程度上解決了——真正實現藥品費用大幅度下降，醫務人員收入顯著上升，醫保從虧損轉為平衡，用藥行為趨于規范，對醫院的考核加強。實現了患者、醫院、醫生和政府的多贏。這幾條都不是花拳繡腿，而是實打實、硬碰硬的改革，成績在全國是十分突出的。

其次，他們真正轉變了機制。

改革的關鍵是觸動體制機制，只有觸動體制機制的改革才是真改革。三明醫改通過全部取消藥品和耗材加成、實行醫務人員年薪制、加強對醫院院長的考核等措施，扭轉了以藥養醫的舊機制，建立了以公益性為目標的新機制，實現了“三個回歸”：讓公立醫院回歸到公益性質，而不是以利潤最大化為目標的企業；讓醫生回歸到治病救人的角色，而不是推銷藥品的商人；讓藥品回歸到治病的功能，而不是盈利創收的工具。這是符合醫改方向的真改革。

再次，他們通過強有力的領導，實現了改革的系統性和協調性，形成了一套可復制可推廣的“操作菜單”。

三明醫改是在省、市黨委政府堅強領導下進行的，他們加強醫改領導小組的作用，有力協調各部門。他們將三種醫保整合到一個管理中心，實現了“三保合一”。他們建立了一套對醫院的動態考核制度，每月進行考核督導。他們把醫改和反對腐敗、治理商業賄賂結合起來，形成改革的強大動力。這些辦法，使得改革更加系統協調，可以說既探索了改革的目標模式，也探索了操作路徑和改革方法。

中國經濟時報：對三明公立醫院改革是否可復制存在爭議，你怎么看？

江宇：三明醫改始于2012年1月，2013年起逐步引起人們注意。2014年得到國務院領導同志和有關部門的肯定。但與此同時，對三明醫改的爭議也逐漸多起來。爭議是好事，為了推進改革應該鼓勵爭論。

我認為，三明醫改在全國范圍完全可復制、可推廣。三明醫改的成效有目共睹，針對的問題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革條件具有普遍性。

從改革面對的問題看：他們回答了醫改中長期模糊的三個問題：一是錢的問題，如何取消以藥養醫、控制醫療費用。二是人的問題，如何規范醫務人員收入。三是管理的問題，如何改善對公立醫院的管理。這幾個問題在全國是普遍存在的。

從他們的做法來看：一不需要額外增加過多的財政投入。二不需要上級給予特殊的政策支持。他們的主要做法，在中發【2009】6號文件等政策中都有明確依據，只要認真落實，就能做到。三不需要特殊的改革條件和資源，三明醫療衛生體系的格局，和我國絕大多數地級及以上城市是完全類似的。也就是說，現在條件、方法都具備了，只要有政治決心，有改革意愿，完全可以復制推廣。

中國經濟時報：那么，應該如何看待各種關于“三明醫改不可持續、不可復制”的觀點呢？

江宇：這些觀點應該區別對待。

一方面，改革永無止境，三明醫改取得重大成效，但是也還需要繼續完善。例如，如何形成防范藥品商業賄賂的長效機制，如何繼續完善對公立醫院的考核監督，如何在控制過度用藥的同時避免過度服務，這些屬于改革的鞏固完善問題，應該進一步探索。一些同志是從關心幫助公立醫院改革的角度，對三明提出改進意見，這些意見是有益的。

另一方面，三明醫改畢竟觸及了醫藥流通環節的灰色利益鏈，斷了靠“潛規則”吃飯的那些人的財路，他們十分擔心三明的做法會推廣到全國。由于三明醫改的成效已經十分顯著，沒有辦法從正面來否定，就只能從“三明醫改不可持續、不可復制”的角度，來否定三明醫改的可推廣性，最起碼也要把水攪渾，試圖以此拖延全國公立醫院改革進程。2011年前后，基層醫改中就出現過類似的聲音。

這類觀點中有代表性的包括：“三明醫改是政府強力推動的，所以不可持續”、“醫院院長拿了30萬元年薪，公務員是不是也要漲到30萬元”、“三明只是一個300萬人口的小城市，經驗沒有代表性”等。這些觀點夸大了三明的特殊性，夸大了三明市醫改領導的特殊性。還有人聲稱，三明醫改之后，重癥患者流失外地，小病患者去大醫院，影響形成三級轉診體系。但我們通過查閱數據發現事實恰恰相反，三明市轉外地就醫的比例逐年減少，而基層就診量增長率年年高于大醫院，這都是符合優化醫療衛生結構方向的。

在三明醫改中，群眾、醫務人員受益，政府得民心，唯一受損的是原來依靠高定價、高回扣牟利的醫藥流通環節。2012年和2013年，三明公立醫院藥品總費用分別下降3.6%和14.0%，而同期全國增長率分別為23.8%和13.9%，不言而喻，這類藥品流通企業對三明醫改是何等緊張。這就難怪，集中發出“三明醫改不可復制”聲音的，主要是和藥品流通有關的網站。黨和政府對待這些聲音，當然要兼聽則明、聞過則喜，但是也要對他們背后所體現的利益關系進行分析，透過現象看實質，排除各種利益關系對理性探討的干擾。

總的來說，三明醫改充滿正能量，是醫改的陽光大道，不存在不可復制的問題，存在的只是想不想復制、愿意不愿意復制的問題。

推進公立醫院改革的五大政策建議

中國經濟時報：從國家層面如何完善政策，推進公立醫院改革？

江宇：第一，加強對醫改的領導。希望中央能召開一次醫改工作會議，重申方向，總結經驗，排除阻力，推動醫改攻堅克難。

第二，增強緊迫感，集中力量攻堅公立醫院改革。現在醫療費用每年15%以上的速度增長，公立醫院改革越拖難度越大，越拖越難回頭。把精力放在其他一些改革上，雖然或多或少能夠“倒逼”、“撬動”公立醫院改革，但都不足以影響公立醫院改革全局。當前要直面公立醫院改革，打好“整頓醫藥流通和使用秩序”、“實行符合行業特點的薪酬制度”、“加強公立醫院考核監督”這三場硬仗。

第三，以反腐敗為契機，整頓藥品流通和使用環節商業賄賂，先治標再治本，扭轉藥品流通和使用環節的風氣。

第四，突破事業單位工資制度，按照社會平均工資一定倍數的水平合理核定醫務人員平均工資，把降低藥品支出節約的醫保費用直接作為工資發放給醫務人員，同時加大取締非法收入力度。

第五，盡快建立集中統一的醫改推進體制。可以將醫改推進職能調整到改革領導小組，建立衛生、醫保、財政三家對醫療衛生資金分配的協調機制，力爭早日解決三保合一問題。