公立醫院債臺高筑背后 暴露問題耐人尋味

日期：2015/9/17

來源于《瞭望》新聞周刊 作者：張麗娜

近日，內蒙古自治區一份“揭短亮丑”的公立醫院監測報告引起關注。

這份名為《內蒙古自治區2014年醫院全成本核算監測報告》（下稱《監測報告》）披露：自治區一些公立醫院負債高達85%，藥品加成48%，每6個門診患者就有1個住院，醫院和醫生淪為藥企和器械企業的“推銷員”，而醫院只獲得銷售利潤的15%……

在公立醫院改革啟動6年多的背景下，內蒙古公立醫院暴露的問題耐人尋味。

長期負債“壓”醫院

本刊記者獲悉，在自治區財政廳的指導下，自治區衛生計生委把醫院全成本核算作為推進公立醫院改革的舉措，從2014年7月開始，對自治區二級以上醫院開展不同程度的全成本核算，并確定40個不同類型的醫院作為監測點，最終形成《監測報告》。

這份意在摸清家底、找準病灶的《監測報告》顯示，被監測的40家不同級別醫院均存在長期負債，資產負債率大部分在40%~50%之間。自治區2家綜合醫院平均每院負債11.6億元，盟市綜合醫院平均每院負債3.9億元，旗縣綜合醫院平均每院負債7000多萬元。

業內人士表示，近年，“更大、更好”是公立醫院普遍的利益訴求。在規模要大、醫生要多、開設門診科目要全的“發展目標”下，一些地方甚至出現了本不具備相關條件，卻因為市場需求旺盛而硬性上馬某個門診科目，或者干脆將門診科目承包出去的現象。與此同時，很多大型公立醫院跑馬圈地蓋大樓、買設備，競相開展“軍備競賽”，采購高精尖醫療設備、追求星級酒店式硬件設施的情況屢見不鮮。

在政府投入難以滿足公立醫院“更大、更好”的“追求” 下， 醫院大多通過舉債實現“發展目標”。某自治區三甲醫院院長向本刊記者坦言，院長們不會為債務發愁，因為優勢資源越集中，病源就越多，醫院始終有很強的盈利能力。

然而，醫院為著“更大、更好”所負的債最終都需要償還，并且很可能通過“大處方”、“大檢查”等過度醫療手段落在患者身上。

在這份《監測報告》中，一個年出院人數比年門診量的指標頗有新意，據介紹，該指標意在說明來看門診的人最后住院的比例是多少。本刊記者注意到，被監測醫院大多是20個門診患者中有1人住院，而一家縣醫院則是每6個門診患者有1人住院。 “這說明存在嚴重的過度醫療問題。這些數字不監測不知道，甚至我們一度懷疑報表出了問題，經過多次核實，這就是事實。”內蒙古自治區衛生計生委財務處處長楊廣澤告訴《瞭望》新聞周刊。

監測結果同時顯示，醫療費用的上升仍較明顯。自治區醫院平均每一門診人次費用比上年增加了13元，盟市醫院增加了29元，旗縣醫院增加了3元。平均每一出院人次費用自治區級醫院、盟市醫院、旗縣醫院分別比上年增加了367元、648元和119元。

在2014年內蒙古沒有進行醫療價格調整的情況下，醫療費用的上升，就很難排除過度醫療的影響。內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院會計師王莉分析說，門診費用的上升，從客觀上講，是精密醫療儀器的品種越來越多、檢查化驗項目越來越多；從主觀上講，則是醫院激勵機制刺激一些醫生為患者過度醫療，甚至可以說，“大檢查”、“大處方”、過度醫療是費用上升不合理的直接原因。

以藥補醫何以加劇

《監測報告》顯示，在醫院收入中，可見醫務性收入只占40%，藥品收入約占37%，耗材收入占比超過10%，財政補助收入僅占6%左右。在醫院支出中，藥品和耗材約占業務支出的55%，人員支出約占33%。

這意味著，醫院50%以上的收支活動是藥品和耗材，銷售利潤用于彌補醫療成本支出。那么顯然，醫院賣的藥品和耗材越多， 醫院的利潤越大，醫藥費用就越高。在此機制下，醫院淪為藥品、耗材生產企業的“銷售”，甚至可稱是“過路財神”，因為醫院只能獲得其銷售利潤的15%左右。

此外，現行醫療服務價格偏離醫療成本，醫療服務虧損的情況觸目驚心。依照現行定價方法，先計算出項目成本，扣除財政對醫院的補助因素后確定收費價格，是低于成本定價。這種定價方法的不合理和調價的不及時，不利于建立對醫院科學有效的補償機制，加劇了以藥補醫，也造成一些醫院，特別是旗縣醫院的嚴重虧損。

《監測報告》表明，2014年平均每個職工年工資收入，自治區級醫院、盟市醫院、旗縣醫院分別為13.34萬元、8.67萬元、5.95萬元，比上年分別增加了8400元、9000元、1400元。而2014年政府沒有出臺基本工資調整政策，醫療服務價格也并未調整，人員收入的增加主要來自績效工資的增加。

多家醫院院長向本刊記者介紹，現在醫生收入主要還是靠科室的總收入，也就是藥品耗材、檢查化驗。而按照醫改的預期， 當檢查化驗、診查護理、手術治療等醫務性收入提高到70%左右，才能真正提高醫療收入的“含金量”。

而據本刊記者調查，全國多數地方醫務人員工資都與績效密切相關。有關人士表示，原因在于政府部門沒有及時進行財政補助。

按照相關規定，政府對公立醫院實行定項補助，補助范圍為：離退休人員費用、承擔的公共衛生任務補助、學科建設（含人才培養）、政策性虧損和基本建設設備購置等五個方面。

但是，有的地方因政策出臺晚、落實政策積極性不高等原因，醫院仍執行過去以人員工資為主的定額補助，政府只負責醫院部分人員工資，發展和運轉靠醫院收費。這種政府和醫院責任不清的情況，也造成編制決定人員待遇，同工同酬的崗位工資難以推行，“大鍋飯”難以打破，新機制難以建立。

四策完善醫院補償

一些來自基層的業內人士建議，為推動內蒙古公立醫院改革，完善補償機制，需朝四個方向努力。

其一，政府需承擔醫院發展建設的主體責任，嚴禁醫院盲目舉債建設和購置大型設備。

楊廣澤認為，要尊重醫療衛生事業的發展與當地經濟社會發展相適應的客觀規律，按照“發展靠政府，運行靠收費”的思路，發展、建設醫療機構。具體而言，蓋房子、買設備是政府辦醫院的具體責任，經營運轉是醫院的主要責任。醫院的基本建設和大型設備購置應建立項目庫，由當地政府結合財力狀況，分輕重緩急，逐年安排。

嚴格禁止醫院盲目舉債搞基本建設和購置大型醫用設備。要科學配置醫院床位和人員，降低運行成本，杜絕資源浪費。對醫院已經形成的基本建設和購置大型設備形成的債務，要明確債務主體，按照“誰舉債，誰化債”的原則，結合醫院經營狀況，列入政府債務預算管理，逐年化解。

其二，明確費用控制任務，制止不合理醫藥費用的上漲。

業內人士分析認為，不合理的醫藥費用主要表現為“大處方”、“大檢查”等過度醫療行為，以及延長住院日等。其根本原因在于醫院過度考慮自身利益，忽視患者利益，并通過內部運行機制，使醫務人員的績效（獎金）收入分配與其創造的收入直接掛鉤，促使醫生“開發”患者消費，推動費用上升。因此，需要取消醫生個人收入與科室收入掛鉤的激勵機制，圍繞醫院降低次均費用，制止“大處方”、“大檢查”，縮短平均住院日等環節，以工作量和服務質量為主，建立新的績效分配機制。

此外，有關專家表示，控制不合理醫藥費用需要政府主管部門和醫院共同行動。在政府層面，醫保和衛生主管部門要把降低次均費用作為抓手，每年給各醫院核定該院次均費用指標（包括門診和住院），并將該指標列入對公立醫院的年度考核目標，實行獎懲制度，倒逼醫院主動改革內部運行機制。次均費用指標的制定，可通過計算上年各醫院次均費用，考慮物價上漲因素，加上增長幅度，其上漲幅度不高于當地CPI（居民消費價格指數）上漲指標，確定醫院當年次均費用目標值。考核數據可使用醫保和新農合報銷數據，考核結果與核撥經費和核定醫保總額控制指標掛鉤。

其三，落實政府投入政策，改革財政補助方式。

具體而言，政府部門要落實相關補貼政策，在補助方式上，改變按人員安排補助資金的方式，實行按承擔的任務，定額、定項相結合的補助方式。首先要保證醫院離退休人員經費，實行足額補助。其次要補助醫院政策性虧損，包括由于醫療服務價格低于成本形成的虧損。可依據前幾年醫院經營盈虧情況，考慮就診人次、住院人次、手術人次的變化趨勢，測算本年度補助金額，實行定額補助；并按照核定任務，績效考核，獎懲掛鉤的原則，撥付補助資金。第三要安排公立醫院承擔的公共衛生、緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務任務經費，按服務成本實行定項補助，還要支持公立醫院重點學科建設和專業人才培養，實行項目管理，專項補助。

最后，盡快核定醫院工資總額，推動醫院內部運行機制改革。

有關專家認為，公立醫院改革必須實行工資總額政策。按照醫院上年醫療收入（不含藥品、耗材）和工資比例（上年工資發放額/醫療收入）核定工資總額。如果不核定醫院工資總額，就會出現醫院收入越多，醫務人員薪酬越多，收入少的醫院不但沒有獎金，甚至可能發不了檔案工資的情況。

與此同時，嚴禁醫院超額發放績效工資，并進而建立醫務人員工資收入隨醫院醫療業務增加而增長的機制。這將促使醫院重新制定內部績效考核方案，把服務質量指標、成本控制指標等分解到科室、部門、崗位，而且與個人收入掛鉤，建立有激勵、有約束的內部運行機制。

信息來源：醫殤