【信息會智庫資料】2016年我國藥品集中采購趨勢預判及政策建議

日期：2015/10/23

第27屆全國醫藥經濟信息發布會獨家特約撰稿人

　　2015年是醫藥行業的政策多變、不定之年，也是醫藥行業出現拐點、分水嶺的一年。據不完全統計2015年前三季度國家和中央各部門頒布的與醫藥企業緊密相關的政策多達76項之多，醫藥行業正面臨著前所未有的大調整。

　　研讀藥品集中采購的7號文和70號文，我們可以從中抽取出出十八個關鍵詞，即：兩標合一、以省為單位的招標、構建平臺、上下聯動、分類采購、招采合一、量價掛鉤、雙信封、價格談判、直接掛鉤、定點生產、鼓勵試點創新、省內價格聯動、鼓勵一票制、全程監管、回款時間、一品兩規三劑型、15年啟動新一輪招標。

　　我們也可以將7號文和70號文政策設計的思路用12個字“分類采購、分層管理、分步實施”概括；這12個字明確了2015年各省藥品集中招標采購的操作步驟和實施路徑。

　　在7號文和70號文的引導下，截止筆者發稿(9月底)時間，共有10余個省市頒布了相應的省級采購方案。上述兩個文件成為指導現階段各省藥品集中采購的綱領性文件。分析各地細則，2015年藥品集中采購的特點和趨勢表現如下：

　　7號文分類采購將藥品分為五類，制定分類目錄將成為各省市下一步集中采購的一項重要工作。此項工作對政府采購機構而言繁而雜，對醫藥企業而言重要而關鍵，每一個目錄都是一個準入的門檻。

　　本輪規范的雙信封制集中采購不再區分基藥和非基藥，將適用于所有類型產品的招標(包括醫用耗材等);文件要求對臨床使用量大、有三家以上生產的產品均采用此法。

　　從目前公布的各地的藥品集中采購的方案看，各省均采用了雙信封制的評審辦法，雖然規定略有不同，但是可以看出均是按照7和70號文的要求指定的，筆者針對10個省份的雙信封制集中采購方案進行了比較。

　　國家將成立價格談判委員會和監督委員會對專利和獨家的五大類產品進行談判，各地按照談判價格執行;暫時沒有列入國家談判目錄的品種，按照各地的現行招標方式進行;談判如何進行還有待于細則的出臺，談判是否分為國家、省地市?談判的方法怎樣?談判價格與醫保、價格部門如何銜接?等問題，需要進一步關注。

　　試點地區以地級市為單位或以醫聯體為單位進行價格談判和議價在各地興起。基本的操作思路是選定部分用量大的產品進行單獨的談判和議價，而其他產品則采用打包的方式進行議價談判，如目前的安徽各地、鞍山等地均采用的是此方法，預測未來此種方式將會越來越多。

　　7號文總結了各地“省內價格聯動”的實踐經驗，革命性提出“在公立醫院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，試點城市成交價格不得高于省級中標價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應按試點城市成交價格進行調整，具體辦法由各省(區、市)制定”，這意味著今后各省市進行“省內價格聯動”有了法律的依據和遵循的標準。

　　直接掛網采購的婦兒專科非專利藥品、急(搶)救藥品、基礎輸液、臨床用量小的藥品，實行直接掛網、議價成交的采購方法;文件規定由衛計委指定的行業協會制定參考目錄，2015年9月16日示范藥品的遴選原則和示范名單已經由中華醫學會、中國醫師協會頒布。各地市會以此為依據啟動各地直接掛網目錄的編制和制定工作。

　　文件中特別提到鼓勵試點省份和地市進行創新，鼓勵跨省市、專科醫院聯合采購等方式。聯合采購有可能在兒童、婦幼、腫瘤等專業性較強和醫療集團下屬的各個醫院、區域性的醫聯體中率先探索。跨省市聯合采購筆者認為由于涉及不同利益團體，在此輪的集中采購中應該不會出現。

　　文件建立在“流通環節越多價格越高”的假說上，確定了鼓勵一票制的方向，在最近出臺的浙江的省級集中采購方案中也明確地提出了采購流程的改變等。筆者以為此點目前實施起來面臨幾個困難：一是沒有哪個生產企業可以完全實現一票制配送；二是生產企業與配送企業結算配送費用不僅僅是一個結算問題，涉及到整個商業體系的重新構建，涉及到目前的工商、稅務、藥監、財務等多個體系。

　　56號文即規定30天回款，執行六年以來，幾乎全部的省份都沒有做到。此次7和70號文重新制定了此規定，并明確了三種解決辦法。70號文又進一步重申，對于以承兌匯票等形式變相拖延回款時間的問題，各地要重點監管、及時糾正；對于拖延貨款的醫院，視情節輕重給予通報批評、限期整改、責令支付違約金、降低等級等處理；發揮醫保基金的基礎性作用，醫保經辦機構、商業保險機構要按規定與醫療機構及時、足額結算。

　　近期有些省份針對此問題單獨下文對醫療機構提出要求，如遼寧，在當前情況下達到此目的不是方法問題，也不是通過發文和規定就可以解決的，而是政府施政決心問題，只要決心足夠大，此問題不是不能解決的。筆者以為此輪藥品集中采購要實現30天回款難度很大。

　　采購周期內新批準上市的藥品在之前的所有關于集中采購的文件中均沒有提及過。7號文創新性地進行了規定，要求各省自行制定方案相當于為招標采購周期內的新產品開辟了上市使用的新路。各省的方案中將會對此作出相應的說明。

　　一個平臺的建設在新一輪的招標中被提到極高的高度。自2014年12月啟動國家藥管平臺的建設，7號文明確提出規范省級平臺的建設，并逐漸的實現全國省級平臺的互聯互通。此項工作進展順利，按照全國藥政會議安排，10月30日前全國31個省將實現全部互聯互通。

　　互聯互通后最大的不同將是信息的透明化，尤其是中標價格將會全國透明，此舉將使藥品價格逐漸趨低，形成全國的統一價格；互聯互通后的深度將成為2015年以后關注的焦點。

　　醫療機構招而不采，采了不回款等問題，一直被行業詬病，7號文提出將藥品集中采購情況作為醫院及其負責人的重要考核內容，考核方案如何制定，是否可以形成對醫療機構的制約等有待在各省的方案實施中進一步觀察。

　　7號文明確了把配送的責任在與生產企業，但是并沒對各地如何配送提出明確的要求。如何選配送?誰來選擇?要不要設置入圍條件和數量?配送商有什么責任?等問題，7和70號文都沒詳細說明，在各省的方案中都會進行明確的細化。

　　在目前各省的實施方案中可見，常見的有三種方式，一是生產企業自由選擇；二是生產企業在省級的備選經銷商目錄中選擇；三是由經營企業打包投標后配送。

　　7號文明確了未來公立醫院藥品集中采購的方向，屬于指導性文件，更多細節需要通過各地衛生主管部門的二次規制來實現，醫藥企業未來的“招投標壓力”將劇增，會更直接地體現在今后各省市的具體方案中，如當下安徽16+1的帶量議價采購、20+N的打包配送采購等，可以預判的是2015年這個“藥品招標的大年”會有更多新的方式出現。試點方案百家爭鳴、百花齊放將成為現階段藥品集中采購的常態。

　　7號和70號文均提到了省內價格聯動，并沒有針對于最低價聯動作出規定，然而在各省相繼出臺的方案中，我們觀察到價格動態聯動已經成為各地政策指定的重要選擇。

　　由此可見，全國藥品價格一盤棋、價格聯動的大勢已經不可阻擋。“國家藥管平臺”的建立和互聯互通的要求為這一趨勢提供了保障。

　　限價和最低價格聯動之于醫藥企業是真正的考驗，它將牽一發而動全局。某省、某試點城市、抑或某醫院一旦價格失守，都有可能受“蝴蝶效應”影響，像多米勒骨牌一樣，一個省一個省地價格全部倒下。

　　究竟是用價格換市場，還是用市場保價格，這兩難的選擇注定成為醫藥企業在2015年藥品集中采購中的糾結。筆者認為，主要的考驗有六個方面：

　　一是政府關系的能力。分類采購后各種目錄的進入和被進入，每個企業至少要面對國家或省、地市、醫療機構的三級目錄；

　　二是戰略和戰術能力。當限價低于心理預期，是放棄還是堅持；

　　三是企業勇氣和膽量。最低價中標的雙信封制，贏取了技術標后，是否中標完全不決定于自己的價格，而是決定于競品的價格是否不夠低；

　　四是應變的能力。從原來不得議價到現在價格談判成為一種法定方式，醫藥企業要快速接受這種新的變化，部門職能、渠道職能和業務代表的職能都需要重新定義；

　　五是預測和市場把握力。招采合一、帶量采購機制下，用價格是否可以真的換回降價后所應該對應的數量，企業需要在真實和虛擬中作出判斷；

　　六是與醫療機構的關系。差價歸醫院的政策方向，將強化醫院在藥品采購中的地位。

　　7和70號文規劃的新一輪的藥品集中采購，較之前的56和64號文更為實際和嚴謹，分析兩份文件和各地的實施方案，筆者以為以下問題可能會對實施效果打折扣。

　　帶量采購是7、70號文規范的本輪藥品集采的一大特色和亮點。方案的設計符合市場規律，遵循了“量價、款價負相關”的法則，可謂完美。

　　然而在實際執行中卻存在兩個問題：

　　一是，各地目前的集采方案和征求意見稿雖然都注明帶量采購，然鮮見真正的數量，帶量采購往往有其名無其實。即使有個別地區有采購量標明，也通過帶量采購進行了議價，但是這個量是否能夠實現最終的采購卻沒有保障的措施。

　　二是“最低價聯動”的政策使這一完美的設計大打折扣，首先因為最低價聯動時，沒有“量”的參考，一刀切地以最低價格作為依據，使得量價掛鉤成為一定條件下的量價掛鉤，蛻變為強行壓價的手段和降價的代名詞;其次因為企業擔心聯動后的影響，在量價掛鉤面前不敢輕易的進行價格的調整，使得正常的量價關系發生扭曲。帶量采購遭遇最低價聯動，作用盡失。

　　目前對藥品招標的功能定位賦予了這一工具太多的職能，如破除以藥補醫、抵制商業賄賂、加強行業整合重組等，這些效果不是藥品集中采購可以直接實現的，這樣的定位似乎超越了招標本身的作用，使得招標難以承受之重，而發生方向的偏離。

　　招標是在質量保障的前提下，獲取最合理的交易價格;通過藥品招標可以達到降低藥品價格的目標，然而招標絕不是萬能的，近年來無論是雙信封，還是談判、直接掛網等措施在降低獨家、專利等藥品價格方面效果始終不理想;目前各地招標中出現的規定降價幅度的做法，更是揚湯止沸，是與招標的本質相違背的。

　　文件明確提出采購的主體是醫療機構，而規則上醫療機構只擁有目錄的上報和中標品種的選擇權。多年醫改實踐證明，醫療機構如果不能積極參與的改革，最終的結果都會大打折扣。

　　7號和70號文與56、64號文一樣，不能激發醫療機構在藥品集中采購中的積極性;相反之于順價加價的地區，在“服務沒有上去”的前提下，藥占比、降價等反而會影響到醫院的利益，成為負向激勵。

　　只有長效的、導向性降低藥品價格的機制才是可以持續，如按病種付費，可以讓醫療機構更關注成本。目前各地招標中規定降價比例、規定限價的降幅等做法，不科學，也不可持續。

　　醫改參與者有政府、醫院、醫生、生產企業、配送企業、患者等，若一項政策有政策紅利，則參與各方就會積極踐行，反之，就會走形式、應付了事或者根本不參與。筆者對7和70號文對參與各方的政策紅利、產生原因進行了分析。

　　鑒于以上分析，我們建議：

　　1、取消最低價聯動政策。建立科學的比價系統，使量價掛鉤、帶量采購這一市場規則可以在藥品采購中發揮作用。

　　2、讓集中采購性質回歸本質。鼓勵各種形式的將需求集中起來以量搏價的采購行為，在競爭中降低藥品的價格。

　　3、鼓勵醫療機構參與集中采購的積極性。發揮醫療機構的主體作用，承認和正確認識醫療機構的趨利本質，在政策上引導和監督醫療機構追求效率、效益。

　　4、取消藥品的加成管制。順價加價是滋生藥價虛高和行業“價格越高，銷量越大”潛規則的重要原因;零差價和差別加價的機制從本質上與順價加價沒有區別;取消藥品的加成管制，用市場的方式形成進銷價格，政府通過宏觀手段進行利潤調控。

　　5、政策紅利要考慮各相關方。政策是產業的指揮棒，各相關方的目標一致才能順利達到目標，如果政策不能帶來紅利，執行的效果就會大打折扣。

　　6、堅決取締各省方案中的地方保護條款。地方保護違背的是公平公正的市場規則，容易滋生腐敗，必須堅決的取締才能創造出健康的行業發展環境。

信息來源：醫藥經濟報