基層醫療是市場失靈還是管制過度？

日期：2015/10/28

導語：基層醫療服務領域市場是失靈的嗎？基層目前存在的問題恰恰是政府不當管制或過度管制導致的。

作者：徐毓才（陜西省山陽縣衛生和計劃生育局）

來源：“醫學界產業報道”微信號

近日，看到一篇名為《分級診療的強、引、合》的文章，探討分級診療的一些操作手段。粗看之，覺得言之有理；細讀之，發現強、引、合的具體辦法值得商榷。

將新畢業的大學生“逼”下去能不能“強”基層？

文章認為，分級診療的前提是基層要“強”，基層能夠接得住，這個很正確。文章還認為，實行分級診療的前提，是讓基層服務能力強起來，常見病、多發病在基層醫院能夠看得好，增強群眾的信任感、安全感，這個也很正確。

但在怎么“強基層”方面，提出“用行政手段解決基層人才缺乏的問題”，具體做法是，要用“計劃”手段，每年安排一定數量的醫學院校畢業生到基層工作，解決基層缺醫問題。其理由是，在基層醫療服務領域市場手段是失靈的。

筆者認為，這種辦法不行。用“計劃”手段把這些才從學校走出來的大學生“逼迫”到基層，甚至硬性規定5年6年的服務期，既無益于解決老百姓得醫療問題（因為老百姓壓根就不信任這些“初出茅廬”的小醫生），又可能廢了年輕醫生的前途。從2010年開始，國家每年招收5000名農村訂單定向免費教育醫學生，為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養全科醫療的衛生人才。但根據《醫學界》的報道，今年畢業的第一批學生落地情況并不樂觀，一部分學生毀約不再前往基層，另有一部分學生因本省政策執行不當而怨聲載道。

另一方面，筆者認為，說基層醫療服務領域市場是失靈的，這也不對。事實上，在新醫改之前，基層醫療機構政府管的不多，其服務能力比現在還好，服務量比現在還大，就是村級，也沒有現在意見大。而完成了市場化改革的江蘇宿遷，基層醫療服務據說也不錯。國外允許具有執業資格的醫生自由開辦診所，患者看病也不難。又憑什么說，基層醫療服務領域市場是失靈的？相反，基層目前存在的問題恰恰是政府不當管制或過度管制導致的。

通過醫保政策就能把患者“引”下去？

文章認為，分級診療的關鍵是政策來“引”。具體提出三種辦法，一是提高患者在基層醫療衛生機構就醫的醫保報銷補償比例。甚至在鄉、村兩級實行“免費醫療”。提出合理拉開不同級別醫療機構起付線和支付比例差距，鼓勵慢性病、常見病、多發病實行基層首診，對于不在基層首診的直接到上級就診的患者不予報銷醫藥費用。二是醫保（新農合）支付標準向低價藥、基本藥物和基層傾斜。三是醫保（新農合）資金下沉，具體辦法是，將目前由醫保（新農合）部門與醫療機構結算，改為醫保部門將大部分醫保基金劃撥到基層（鄉村或社區），由基層醫療衛生機構與上級醫療機構結算。

就這三招，以筆者在基層醫院、縣級醫院以及縣級衛生行政部門的工作經歷和多年分管醫療保險的經驗，有三點擔心實在難以化解，一是基層“免費醫療”會不會造成嚴重的基金浪費，據我所知，目前鄉鎮衛生院的住院病人就有很大一部分達不到住院標準，涉嫌過度醫療。二是不按規定程序實行基層首診逐級轉診就不予報銷醫藥費用，是能夠制得住誰？恐怕還是窮人。三是把醫療保險基金劃給基層，由基層與上級醫療機構結算醫療保險基金，這基金安全誰能夠保證？

沒有“結婚”的“命運共同體”式“合”難保不會成為“茍合”。

文章在“合”的問題上，提出重點是上下要“合”，成為“命運共同體”。一是技術上要“合”，二是藥物上要“合”，三是利益上要“合”。

這里，筆者實在不太明白的是，這上下級醫療機構本來都是獨立的法人機構，且不說法人是個什么東東，在中國不同級別醫療機構本就分屬于不同級別的各級政府，而各級醫療機構又有不同的功能任務，技術上、用藥上根本就不可能“合”。如果硬要說搞成“命運共同體”，難保不會變成不倫不類的“茍合”。而且文章中還提出“對下轉病人，上級醫療機構要及時把患者的病歷下傳給基層醫療衛生機構”，這符合《病歷管理辦法》嗎？

信息來源：醫學界產業報道