藥政改革 現狀與趨勢

日期：2015/11/19

前不久，國務院《關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》正式印發之后，藥品、醫療器械審評的積壓引起熱議。為了解決積壓問題，7月22日國家食藥監總局發布了《關于開展藥物臨床試驗數據自查核查工作的公告(2015年第117號)》(下稱《公告》)，公布1622個需要自查的受理號。
此次公布的數據中，顯示我國藥品注冊申請年申報達到6500件以上，醫療器械注冊申請年申報數量到10000件以上，并逐年遞增，遠遠超過現有審評能力，藥品注冊申請積壓嚴重，已近17000件，且還有上升趨勢。這一突出問題使得創新藥物不能及時得到批準，科技成果不能及時轉化，制約了我國醫藥產業的創新發展和轉型升級，使得臨床急需和專利到期產品難以及時批準上市，加重了患者的經濟負擔，難以滿足公眾“用得上藥，用得起藥”的需求。
國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心研究員、北京秦脈醫藥咨詢有限責任公司董事長王波在2015年藥品流通監管研討會上指出，審評積壓問題日趨嚴重，不但使企業怨聲載道，還影響了我國新藥的研發速度，更對醫療衛生體制改革所力倡的讓公眾用得上藥形成了事實上的阻礙。
王波認為，解決目前審評積壓梗阻問題，應從以下幾個方面入手：

1、完善CFDA監管政策
“藥品、醫療器械審評積壓問題日趨嚴重，藥品注冊審評管理制度修訂勢在必行。”在他看來，評審積壓帶來的不良影響已經顯而易見：審評速度已不適應市場對藥品臨床使用的需要，致使百姓不能及時獲得好藥。服務能力不適應醫藥產業發展的需要，已成為阻礙產業發展的主要瓶頸。相關法律法規已不適應監管實際的需要，亟待修訂推出“上市許可人”等法規。審評機制已不適應質量與效率提升的需要，亟待解決行政不作為的弊端。
截止2014年10月21日統計顯示，僅化學藥一項在藥品審評中心排隊的申請多達17871件，其中新藥6191件（占34.6%）、仿制藥6941（占38.8%）、補充申請2567（占14.4%）、進口注冊1794件（占10.0%）和進口再注冊378（占2.1%），最長排隊等待時間已超34個月。好在，CFDA正在醞釀出臺《優化藥品審評審批流程的工作方案》來解決審批積壓問題。
王波認為，藥品注冊制度改革面臨三大問題：
其一是CFDA內部流程的相關缺陷。國產新藥生產審評存在省局與國家局兩次重復抽樣檢驗；國產仿制藥審評（固體制劑）主要是仿制藥“兩報兩批”，且關鍵是造成申報者兩次排隊；藥品審批中心（CDE）是承擔工作內容最多的部門，扣除前后受理、檢驗和后面的現場核查等工作時限，真正留給CDE的時間并不充裕；相對與160個工作日的總時限，行政審批的30個工作日略顯過長。
王波的建議是，優化流程、提高效率與部門間的配合，各個流程必須無條件地確保時限；取消重復檢查，合并部分流程，將部分職權重新分配（下放與回收）；落實仿制藥“一報一批”，臨床審批改為備案。藥用輔料、包材實行DMF。
其二是對積壓申請的處理建議。對現有積壓品種（新藥除外）組織專家力量實行集中審評，但絕不放松審評質量。對需集中審評的品種按同品種、同規格已批準數量的多少，按臨床急需與應用價值，按專利到期時限，按是否依照國際標準研發或國內外同步注冊，按兒童藥與孤兒藥等進行分類并公示，便于合并審查，提高審評效率。明確優先審評的原則，堅持公開、公正和相對公平原則，敢于接受社會監督。
他認為，積壓問題不及時處理，勢必影響新舉措的落實效果，但處理起來一定要考慮到公平性和行政依據等問題。
其三是逐步建立藥品注冊管理長效機制。加快《藥品管理法》及《藥品注冊管理辦法》的修訂，并優化注冊審批流程。加快CDE專業人員引進速度，提高人才儲備量。應給予特殊人才招聘政策，允許通過簽署附加期限和條件的勞動合同，高薪聘用來自企業從業多年或有海外審評背景和經驗的專業技術人員，同時積極探索“花錢買服務”的機制，這項建議已經落實。建立優先審評制度，明確對前5家仿制藥、按國際標準同步注冊、臨床急需、列入國家重大專項、對特殊給藥系統（如緩控釋、納米粒子）、兒童用藥和孤兒藥、獨家且專利即將到期等藥物給予加快審批。加快落實國產仿制藥一致性評價的進程，盡早建立中國仿制藥“橙皮書”，提高申報門檻，開源節流。申辦國家局分支機構和強化省局前置初審與復核能力，建立投訴與監控機制；建立處罰機制，對申報造假者給予2年不予受理的處罰。建立仿制藥經濟調控機制。呼吁國家實施依次遞減定價和適當提高注冊收費。積極鼓勵企業在提升標準和確保質量前提下，開展文號轉讓，實行集中受理、立卷審查、嚴格一次發補、“一項否決制”等措施，保質保量。
目前，對于征求意見即將改進的地方為提高仿制藥審批標準；嚴懲注冊申報造假行為；退回不符合條件的注冊申請。嚴格控制改變劑型、改變酸根、堿基，以及改變給藥途徑，優化臨床試驗申請。積壓的同品種實行集中審評，加快臨床急需藥品的審批，切實解決歷史遺留問題。引導申請人理性申報（發布申報情況，推出限制仿制品種目錄，問題產品3年內未通過再評價將被注銷），規范藥品注冊復審工作。
與藥品注冊審評的怨聲載道相比，GMP認證是醫藥行業的另一熱點事件。藥品的GMP認證是CFDA日常監管的重要工作之一，確保GMP認證順利收官至關重要。王波分析，無菌制劑GMP認證至2013年年底已截止，2014年為已停產企業保留認證后復產權限，目前進展順利，并未出現無菌藥品供應短缺問題。非無菌制劑認證的最后期限為2015年年底，大限將至，對部分中小企業仍是一個嚴峻的挑戰。
“CFDA下放GMP認證權限是國務院既定方針，但無菌制劑認證下放至省局可能會視各省承接能力而逐步下放，以確保認證管理已有成果和嚴格控制藥品安全生產風險。”王波表示，良好農業規范（GAP）認證正積極研究直接下放社會第三方的可能性，適時啟動藥品臨床試驗管理規范（GCP）修訂。
未來，CFDA將強化藥品生產日常監管，堅決打擊惡意造假行為。強化生產合規日常監督，強化飛行檢查，強化有因檢查（針對舉報和異常低價投標），嚴厲打擊惡意生產造假行為，實行“黑名單”制度，確保患者用藥安全。高密度飛行檢查將成為常態，目前已查處多家提取物生產廠，上百家制劑企業被強制涉案產品召回。

2、藥品價格形成新機制
“從藥品價值鏈分析當前藥價矛盾，藥品價格管理的幾個關鍵概念：一是藥品定價哪些應由政府行政定價，哪些應由市場機制形成；二是新藥（專利藥與獨家）的首次價格與調價模式；三是仿制藥的初始價格、遞減原則與調價模式；四是OTC與非醫保藥品價格管理模式。”王波的考慮不無道理，只有分別弄清楚這些概念間的差異，才能在此基礎上分析藥品價格。
王波分析，低價藥物管理關鍵是配套政策，建立藥品成本保護價。支付價全國統一，而支付標準各地不一，支付部門、招標主導部門和價格監督部門該如何協調，藥品價格能否真的放開，關鍵是轉變藥品價格管理模式。
“OTC在零售藥店由于市場競爭，鮮有按最高零售限價銷售的；而占80%的的處方藥由于必須通過省級集中招標，降價是必然的。”王波指出，處方藥的市場機制在中國遠遠不成熟，放開價格不可行，原因在于處方藥的需求不是由患者左右的，患者也沒有能力左右藥價，處方藥最大的買單者是社保，既不是患者，也不是醫療機構。

3、藥品支付機制改革
藥品支付機制改革，牽涉到我國三大基本醫療保險，在國家醫療保險籌資與支付方面，財政部公布的2013年預算：城鎮職工基本保險籌資6189億元（同比增長11.2%），其中收費5933億元，財政補貼僅70億元，支出5379億元（同比增長15.5%），結余810億元，年末滾存結余7208億元。居民基本醫療保險（含城鎮居民和新農合）籌資3763億元（同比增長17.0%）,其中收費716億元，財政補貼3012億元，支出3426億元（同比增長15.3%），結余337億元，年末滾存結余1916億元。
三險基金2013年共籌資9952億元（其中財政出資僅為3082億元，占比31.0%），支出8805億元，本年年末結余1147億元，滾存結余共9124億元。“沒有定價權、不參與招標采購和不嚴控合理使用，目前又不支持支付價談判，就無法確保醫保基金的使用效率。”王波指出，醫保支付改革關乎醫療改革成敗，解決國民醫保公平問題，構建基本醫療保險、補充醫療保險、私人醫療保險和國家大病救助保障機制的國民醫療保障網迫在眉睫。
對此，王波給出的建議是，應該試行醫保“醫藥分開”管理，住院治療引入按病種付費機制，建立藥品支付數據庫，逐步將國家醫保運行機構按法人化治理，下設目錄遴選、藥物經濟學評價、價格談判和合理用藥監控4個獨立委員會，提升精細化管理水平。重點保障結果和強化醫療價值管理，積極推進“青島模式”與“上海帶量采購”試點，逐步引入藥物經濟學，作為醫保藥物遴選的主要工具，嚴格規范處方與調配。建立創新藥物動態收納機制，探索OTC退出機制，探索全額支付、比例支付和各地自行調控支付的多重保障機制，試行大品種動態監控與費用風險共擔機制等。
醫保支付改革的主要難點，表現在仿制藥與原研藥質量差異大，不同廠家的仿制藥差異更大。同時，在質量存在較大差異的背景下，招標被迫實施質量分組。分組招標后的中標結果差異也十分驚人。對此王波建議，應該先采用試點辦法，優先解決前100位、原研藥備案周邊國家價格，藥監重點監控“超低價”企業。

4、藥品流通體制改革
對于藥品流通體制改革，2015年2月9日國務院批復《完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，出臺國家統一規范原則，多年試點已逐步成熟，共性問題明確。為確保民眾利益，應及早統一國家級的“規定動作”，各省留有一定的“自選動作”，但不能違背總體原則。
對于藥品分類招標采購，分為市場競爭充分的藥品，專利藥、獨家與單獨定價等藥品，用量小且市場供應短缺藥品，婦兒專科非專利藥品，急（搶）救藥品、常用低價藥，麻醉、精神、國家免費與計免藥品及中藥飲片。
市場競爭充分的藥品采取“雙信封”，但應明確從質量入圍的廠商中再選擇合理的價格中標，確保臨床療效與使用安全；專利藥、獨家與單獨定價等藥品實施國家價格談判機制；用量小且市場供應短缺藥品由國家招標定點生產，統一定價；婦兒專科非專利藥品和急（搶）救藥品、常用低價藥直接掛網，醫院議定成交；麻醉、精神、國家免費與計免藥品及中藥飲片無需招標，按國家有關規定采購。
王波分析，從最新征求意見稿來看，落實帶量采購、經濟技術標評審、商務標書審評、部分專利藥品、獨家生產藥品價格談判機制是亮點。落實帶量采購，即按不低于上年度實際使用量的80%，每種不超過3個劑型，每個劑型不超過2個規格，采購周期原則上一年一次。對于GMP、GSP資質認證、質量抽驗歷史，兼顧生產規模、配送能力、銷售額、市場信譽、電子監管能力等指標進行評審，將通過新版GMP、歐美日上市、標準化的劑型、規格、包裝作為重要指標，通過經濟技術標書評審的企業方可進入商務標書評審。部分專利藥品、獨家生產藥品價格談判機制，則建立多方參與的價格談判機制，醫院按談判結果采購。
此外，王波還透露了最近藥品招標新動態，國務院醫改辦認為最低價招標政策是正確的，藥品質量問題應該由CFDA管控；大力推行零差率，根除“以藥養醫”，且不影響試點醫院收入。面對藥品零差率，醫院藥房出現新形式的托管，“愛心藥房”開始在醫院內部浮現，醫院處方藥品平移至院內藥店，避開省級招標采購。地方政府甚至強行推行“二次議價”，以省級中標價為依據，強行向藥企再索要25%，彌補醫院財政補貼的不足。上海試行醫保帶量采購，還有部分省市試行“藥交所”模式，鼓勵“醫聯體”帶量談判與采購，還醫院招標采購主體地位。
基于此，商務部發力藥品流通公平環境，2014年9月9日商務部等6部委聯合發布了《關于提升藥品流通服務水平和效率工作的通知》，并組織全國普查與調研，著手起草“十三五藥品流通規劃”，調研2011年以來全國藥品流通行業兼并重組等，特別是跨區域、跨所有制、跨行業的資源能力整合、提升行業服務能力與服務水平的情況和變化趨勢，調研藥品流通企業的持證經營情況，調研、核實各地在企業開辦登記、藥品采購與定價、配送商選擇等方面存在的設置壁壘、分割市場、濫用行政權力干預市場及其他制約全國統一市場形成的情況。

信息來源：中國藥品流通