三明醫改正式推向全國

日期：2015/12/2

11月25日上午，由國務院醫改辦、國家發改委、財政部、國家衛計委等部門聯合主辦的全國公立醫院綜合改革培訓班在福建三明開班，來自北京、天津、河北等14個省市的二百余名基層干部參加。

“在醫改中，涌現出了一批典型，而三明就是其中一個典型。三明的公立醫院綜合改革模式得到了業內乃至世界衛生組織、世界銀行等國際組織的關注與認可，通過學習借鑒推廣三明市在推進醫改中的有效做法和經驗，進一步強化各地對醫改政策的透徹理解，凝聚改革共識，增強改革信心，加快全面推進公立醫院綜合改革。”國家衛生計生委體改司副司長傅衛出席開班儀式并講話。

據了解，11月25～27日，來自16個省（區、市）、50個醫改試點城市的200多位行政管理人員參加首期培訓。在為期3天的培訓中，除財政部、社保、國家衛計委衛生發展研究中心的專家外，講師全部都是三明市的醫改團隊。傅衛、詹積富分別作題為《公立醫院改革重點工作任務》、《三明市公立醫院綜合改革的實踐分析》等專題報告。三明市醫改團隊將從“三明市公立醫院工資總額和院長、醫生目標年薪制方案設計”、“三明市醫保制度改革及醫療服務價格調整”、“深化薪酬制度改革（重點從醫院分配到科室）”、“深化薪酬制度改革（重點從科室分配到個人）”等方面介紹三明市醫改的具體做法和效果。三明市衛計委、市財政局、市醫改辦、尤溪縣醫院、將樂縣醫院負責人還將就學員提出的問題進行現場解答。

據三明市衛計委主任包著彬介紹，此次培訓規格高，系由國務院醫改辦、國家發改委、財政部、國家衛計委等部門聯合主辦，自11月下旬起至2016年上半年分期分批對31個省（區、市）、新疆生產建設兵團的醫改、衛生計生、財政、物價等與醫改相關部門的職能處（室）負責人、100個試點城市的相關部門負責人及44家委預算管理醫院、醫改綜合改革試點省所有省級醫院、試點城市二級及以上公立醫院、全國所有縣級公立醫院院長等。“培訓班將分為兩個階段，第一階段是行政人員培訓，分成兩批，第一批是25日開班，為期3天；第二個階段是公立醫院院長培訓，2015年底之前預計將有5期培訓班，約2000人，培訓對象主要是地市三級以上公立醫院院長。從2016年上半年，則將開啟縣級以上公立醫院院長的培訓，人數近6000人。預計總人數將有7000～8000名公立醫院管理者和相關人員。”包著彬介紹說。

城市公立醫院改革被稱為中國醫改中最難啃的“硬骨頭”，先后經歷了從試點積累經驗到不斷推廣的過程。從典型經驗中汲取醫改“營養”，并讓公立醫院改革措施在各地落地，是培訓班的一個重要目的。培訓期間，學員們還將圍繞授課內容、結合我市公立醫院綜合改革的實踐經驗進行分組討論和交流，并實地考察市第一醫院、市中西醫結合醫院、尤溪縣醫院、沙縣醫院、將樂縣醫院，對藥品零差率銷售、全員目標年薪制、藥品限價采購政策、人才隊伍管理等醫改工作進行座談。

本刊曾在今年報道三明醫改經驗。誠如三明市委常委、宣傳部長、醫改領導小組組長詹積富在接受本刊專訪時所說：“改革需要動力與決心，三明醫改因醫保赤子而起，也因政府強勢推行的決心避免了中途夭折。”

“三明”模式在中國的全面推開，將帶給中國醫改未來什么樣的走向和影響，人們將拭目以待。

三明之道：五大改革成功控費

中國衛生雜志 文／詹積富

福建省三明市的醫改涉及方方面面，但最主要的核心是破除以藥補醫機制，遏制醫藥費用過快增長，使醫院收入結構趨于合理，實現醫院的健康、可持續發展。

合理功能定位和配置資源

科學制定區域衛生資源配置標準，是控制醫藥費用不合理上漲的前提和保障。為此，我們調整了《三明市醫療機構設置規劃（2013-2015年）》，嚴格控制公立醫院數量與規模，對千人均床位數已達到4張的縣（市、區），重點做好在建項目建設，調整床位結構和布局；對病床使用率低于85%的公立醫院，不再進行擴建。嚴格控制醫院外延式的盲目擴張，嚴禁公立醫院舉債建設和舉債購置大型醫用設備，引導醫院內涵式發展。

三明市對公立醫院實行醫療費用增長率實行控制，從2014年開始，把醫療費用（總收入）增長率列入政府對公立醫院院長的考核評價指標，要求公立醫院醫療費用總收入年增長率控制在8%以內；增長率>12%，此項不得分；增長率>15%，則取消該院院長當年年薪。

改革藥品、耗材購銷體制

藥品、耗材費用是醫藥費用的重要組成。三明市在實行藥品零差率銷售改革后，在省級藥品集中招標采購基礎上，嚴格 “一品兩規”“兩票制”“藥品采購院長負責制”，全市所有醫保定點醫療機構的藥品均由三明市醫療保障基金管理中心負責采購與費用結算。醫院藥款通過當月病人的醫保基金對抵，多還少補，醫院只管“點菜”，不管“買單”，徹底切斷了醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。實行藥品限價采購后，有69種藥品采購價比省級招標價低了50%以上，其中最大降幅達96.9%。

醫生收入陽光化

醫生的一支筆決定患者的處方和治療方案，也在很大程度上影響了患者的醫療費用。

為此，三明市實行公立醫院院長年薪制和醫生目標年薪制。在全市所有縣級以上公立醫院中實行院長年薪制，由財政全額支付院長年薪，讓院長代表政府對公立醫院進行精細化管理。建立了一套包括6大類40項的公立醫院院長考評體系，依據考核結果確定院長年薪。自2013年起，全市所有縣級以上公立醫院中實行醫師（技師、臨床藥師）年薪制，按照級別和崗位，實行不同等級年薪，住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師封頂年薪分別為10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。年薪由基本年薪和績效年薪兩個部分組成，五險一金按基本年薪繳納。

要求各級醫院落實好“兩個嚴禁”和“兩個不”（嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫務人員收入與藥品、耗材和醫學檢查等業務收入掛鉤；工資總額政策做到既不與藥品、耗材相掛鉤，也不與醫學檢查、化驗收入相掛鉤）。

同時，三明市出臺政策嚴肅公立醫院工資總額政策。公立醫院醫生的年薪由院長在核定的工資總額范圍內自主分配，同時明確工資總額與醫院的業務量掛鉤，不與藥品耗材收入和檢查化驗收入掛鉤。另外，工資總額還與院長的考核結果掛鉤，使院長一人的考核責任變成全院員工的共同責任，促使全體員工主動關心、自覺參與醫院管理。

規范醫療行為

增加監管手段，通過監督的力量規范醫療行為，抑制過度醫療。

首先嚴格控制“大處方”。嚴格控制門診次均費用和住院患者醫藥費用，分別對各醫院門診次均費用和住院次均費用進行控制。其次嚴格控制醫師處方權。明確普通門診一次處方的限量，防止醫生為拿回扣而開“大處方”。第三嚴格控制抗菌藥物使用。執行抗菌藥物分級管理制度，二級以上醫療機構每月必須將抗菌藥物用藥量前10名的品規及其開具醫生在院務公開欄公布，對連續3個月排名在前3名的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫生進行誡勉談話。第四，嚴格控制大檢查。要求二級以上醫院大型設備檢查陽性率控制在70%以上，三級醫院控制在75%以上，三級醫院全年大型醫療設備檢查費用占醫療總費用控制在5.5%以內，二級醫院控制在3.5%以內。

另外，三明市醫改辦與廈門市南方科宇合作，共同開發建設了三明市藥械安全合理使用監管平臺，一是實時監控：實時抓取治療、檢查、用藥數據，及時發現不合理醫療行為。二是數據監測：通過大數據工具，抽取不合理和疑似不合理用藥的信息進行重點分析、跟蹤、異常問題反饋并處理，并為制度設計提供決策依據。三是納入評價：在全市、醫院、科室范圍對藥械使用不合理及疑似不合理的使用情況進行公示，并納入醫院、醫生、藥品供應商的評價體系。

臨床輸液一直是過度用藥的重災區，針對這一問題，三明市加強醫療機構靜脈輸液管理。從2014年8月起，三明市確定了53種無需輸液治療的常見病，多發病，要求各級醫療機構在治療規定的無需輸液疾病時，必須嚴格掌握靜脈輸液使用指征，一般不采用靜脈輸液，具體實施由臨床醫生視病情而定，確需輸液的應附情況說明。

三明市還利用網絡信息化平臺，加強對醫院的實時監管。全國首個公眾健康信息服務管理平臺——“健康三明”今年6月上線啟用。該平臺充分整合了全市醫療、醫保、醫藥信息化資源，為公眾提供網上個人健康檔案、醫保醫藥信息、醫改政策等信息查詢，病患預約掛號等服務。在此平臺上專門開設了“開藥排行”專欄，將定時通報全市所有縣級以上公立醫院醫務人員的門診次均費用、出院人均費用、藥品總金額等排名情況。

推進醫保支付制度改革

不合理的醫保支付制度是醫藥費用不合理上漲的推手，而好的醫保支付制度又可以成為控費的好幫手。因此，三明市十分重視推進醫保支付制度改革。

推進單病種付費改革。自2013年4月1日起，篩選30個病種在全市所有縣級以上公立醫院試行單病種付費改革，并實行中西醫同病同價。自2015年4月1日起實行新的單病種付費政策，調整后的單病種付費標準在不同等級醫院執行不同標準。同一病種，在二級醫院的定額費用比三級醫院下降10%，在二級醫院的自付比例比三級醫院減少10%。同時，嚴格控制醫療機構單病種的變異率，三級醫院確定病種的變異率不得超過20%，二級醫院確定病種的變異率不得超過15%。另外，將符合條件的民營醫院納入單病種付費范圍。

實行次均費用限額付費。自2014年1月起，分別核定各家醫院的次均住院總費用、次均門診總費用定額標準，并納入公立醫院考核評價指標。在剔除不可控因素后，超過定額標準的基金不予支付，低于定額標準的部分按60%獎勵。對分解住院等人為降低次均費用的，每查實一起按定額標準的10倍扣款。同時，查處“掛床”住院現象。三明市醫管中心不定期對醫療機構住院人數進行核查，對不必要住院、空額住院的行為予以通報批評，并對其套取或浪費的基金處以10倍的罰款。

實行按床日限額付費制度。針對住院時間長，費用相對固定的精神科住院患者，分別核定各定點醫療機構精神科住院病人床日限額付費標準。根據精神科住院病人的實際床日數支付醫保基金，超過限額部分基金不予支付。

目前，三明市正在探索建立醫療保險經辦機構與定點醫療機構、藥品供應商的談判機制，充分發揮醫療保險對醫療服務價格和藥品費用的制約作用。

控費取得三個明顯效果

通過醫療、醫藥、醫保三方面的綜合改革，三明市在控制醫藥費用方面取得了3個明顯效果。

一是群眾看病負擔明顯減輕。2014年，三明市三級醫院出院者醫藥費用平均為6806.75元，2015年1月～6月，出院者次均住院費用為6914.67元，同比僅增長0.62%，其中藥品費用同比下降1.59%。2014年，縣級醫院出院患者醫藥費用平均為3906.95元；2015年1月～6月，出院患者次均住院費用為3961.28元，同比僅增長0.54%，其中藥品費用同比下降8.61%。2014年，基層醫療衛生機構出院患者平均醫藥費用為607.79元；2015年1月～6月，出院患者次均住院費用同比下降3.52%，其中藥品費用為1520.50萬元，同比下降22.31%。

二是醫院收入增速明顯放緩、結構更加合理、醫務性收入比重大幅提升。2014年，醫藥總收入22.29億元，同比增長10.95%，相比于2006年～2011年均19.4%的增長速度，明顯放緩。22家縣級以上醫院醫務性收入凈增加7.31億元，藥品收入由2011年改革之前的7.90億元、占總收入的46.77%，下降到2014年的6.10億元、占總收入的27.36%，藥品費用的下降為醫務性收入的提高騰出了空間。2015年1月～6月，22家縣以上醫院醫務收入同比增長4.54%；藥占比26.96%，較去年同期下降0.93個百分點。

三是醫保統籌基金運行更加安全。三明市城鎮職工醫保在贍養比逐年下降的情況下，醫保基金由改革前虧損，扭轉為改革后的盈余。

信息來源：上海醫藥商業行業協會