福建三明醫改遭遇孤島煩惱 改革好榜樣模式難復制

日期：2015/12/18

　從2012年開啟醫改大幕，三明這個福建西北的山城經歷了無人問津到名震全國。不過，如今三明醫改正遇到改革孤島的煩惱。

　　讓三明模式走向全國，是三明醫改操盤者詹積富最大的心愿。

　　4月1日的中央深改組會議談到破除公立醫院逐利機制，并表示要立足中國國情，加快推進改革試點，盡快形成可復制、可推廣的經驗。

　　三明既不是全國第一批17個公立醫院改革試點城市，也不是首批311個縣級公立醫院改革試點地區。但自2012年2月開始，在自行試水公立醫院改革三年的時間，不僅將醫保基金扭虧為盈，還創造了諸多福建乃至全國的“率先”措施。

　　2014年2月，分管衛生的國務院副總理劉延東就曾到三明考察醫改工作，讓全國的目光聚焦在這個山區小城。前后也有多位傾向于衛生部門的“政府派”學者力挺醫改的“三明模式”。隨后“城市公立醫院綜合改革試點座談會”在三明舉行。該會議規格甚高，國家衛生計生委主任李斌和財政部副部長王保安分別出席并發表講話。此次會議被外界解讀為兩部委對“三明模式”的肯定，是將推向全國的信號。

　　然而，盡管僅去年三明就迎來了全國300多批學習考察團，但是鮮有將三明模式在本地復制推廣。一些前來考察的代表了解情況后直言，“做法很好，學不了，也沒法學！”

　　三明醫改領導小組組長詹積富認為：“改革是整個利益的調整，這是非常困難的”，“醫改難的不是投入，不是方案，而是決心”。

　　三明醫改究竟動了誰的奶酪，讓被上級廣為看好的試點推廣舉步維艱？這其中既有衛生部門與人社部門爭奪醫保管理權力的持久戰，也有地級市向省里要定價權的博弈，同時還觸動了醫藥公司、醫生灰色收入等多重利益。

　　一位深度參與三明醫改的官員對三明醫改甚為憂慮：“全國層面的推廣再不跟上，三明也要熄火了。”

　　有權力懂業務的主政者

　　54歲的詹積富用指關節有節奏地敲打著茶幾，口氣中頗有一股大義凜然的味道：“醫改是一場沒有硝煙的戰爭，必須要天時地利人和，也就是你想干、會干，還要領導要求你干！”

　　此前，在三明醫改被稱為不可復制的理由中，首當其沖就是詹積富是不可復制的。

　　多次來三明調研的朱恒鵬對詹積富評價很高，稱他是有權力又懂業務，是一個精力旺盛的官員。詹積富稱自己“既是醫改的設計者，也是推動者、拍板者”。深諳改革之道的他曾經擔任福建省藥監局副局長，省醫改、省招標領導小組副主任，到外地宣講三明醫改從來只要一瓶水、一只話筒，不需要提前準備。他的下屬也介紹，詹積富經常工作到深夜，一有個想法就會立刻召集開會。

　　詹積富在三明醫改中扮演了不可或缺的角色。其中他做了最重要的兩件事，一是把“改政府”作為醫改的第一步，將衛生人社統一管理；二是在“三醫聯動”改革中，劍指藥品價格。

　　按照三明市政府領導分工的傳統做法，教科文衛與社會保障及社會救助分別由兩位市領導分管，具體的管理職能則分散到衛生局、人事局、發改委和財政局等。改革開始后，三明將有關“三醫”的政府職能部門都集中歸口給了時任副市長的詹積富分管，給予充分授權，具體事務上其他領導都不干預。三明市醫改領導小組出臺的70多份文件，全部由他一人簽發。

　　詹積富解釋：“既然是戰役，前線的將領必須要有一切的決定權、處置權、指揮權。”他認為，公立醫院改革是改政府，不是改醫院。公立醫院與院長是操作者，制度與規矩是政府定的，如果這個沒改，醫院與院長只能在舊的路上走。

　　這項將醫改權力集中的措施，如今得到福建省領導肯定的同時，卻也面臨落實推廣的難題。

　　今年2月26日，福建省深化醫藥衛生體制改革試點會議上，副省長李紅表示：“各地要特別關注醫改的操盤手，這點非常重要，像三明的積富同志對醫改工作非常熟悉，非常精通，是個專家，國家衛計委等有關部委和全國許多地方都邀請他去講課。各地對醫改的相關工作也要選一個得力的領導來分管。我們省里的分工已進行了調整，雖然我沒有分管人社、食品藥品監管局等部門，但將所涉及到的醫保、藥品流通等三醫方面都已經調整給我一個人來分管，各地也要迅速調整，這樣更有利于醫改的統籌進行。”

　　除了將醫改權力整合外，詹積富還整合了“三保合一”并解決了其歸誰管理的問題，保證醫保政策出自一個部門。

　　2013年6月，三明市將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經辦機構整合成“醫療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財政部門代管(主要考慮國家層面尚未整合管理職責)。

　　一位知情人士透露，這項改革最初并不受到省里認可，省人社、衛生兩大部門爭著要管醫保。早在2013年，國家層面社保部門和衛生部門就圍繞醫保管理權發生過激烈的博弈。三明改革為了不得罪這兩方，故將管理權交給財政代管。而事實上，最早將這個山區小城醫改推向中央的，也是通過財政系統。

　　2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫院改革情況進行調研。調研結果于2014年4月初發布——《“三醫”聯動向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫院改革調研報告》。其盛贊三明的醫改舉措，稱“改革的出發點、原則、大方向無疑是正確的”，并“建議盡快以國務院醫改辦名義在三明市召開公立醫院改革現場會，推廣三明市公立醫院改革的成功經驗”。之后，才有了劉延東以及后來300多批考察團的到訪。

　　直到今年2月召開的福建省醫改試點會議上，副省長李紅才對“將醫保經辦機構整合”表示認可與支持。“合是一定要合的，合起來后放哪里不重要，不管是放衛生，放人社，甚至放財政，省里都同意。但是底線是醫保政策的制定必須出自一個部門。”并給各市下了任務，力爭在今年上半年完成。

　　2013年8月，詹積富從副市長的位置晉升三明市委常委、宣傳部長后依舊兼任醫改領導小組組長，他在做三明醫改操盤手的同時也做著三明模式的推廣者，他希望能夠推向全國層面，“證明醫藥衛生體制改革就是要讓老百姓(69.50, 0.58, 0.84%)享受到用最低的醫療成本換回最大的健康保障，其實是有路可走的。”

　　然而，正是對詹積富個人魄力表示贊賞的朱恒鵬，拋出了“三明模式既不能持續也不能復制”的觀點。“全國能夠像詹積富這樣懂業務又有權力的官員鳳毛麟角。他靠的是行政權力和個人魄力來做，一旦他退休或者離開，改革難以為繼。凡是靠行政力量，沒有形成機制是難以維持下去的。體制上講，三明醫改是個回光返照。這是當年公費醫療的加強版。”

　　一個來自江西某地的人社部門的官員考察學習后稱：“這么大力度的改革我們來學習沒有用，得請我們市長來才行。”

　　詹積富認為，醫改難的不是投入，不是方案，而是主政者的決心。“現在面臨的問題不是沒有‘將’，是有‘將’但是不敢干，好多都是既得利益者。”

　　擠壓藥品水分，面臨缺貨困境

　　詹積富援引全國人大代表、廣西花紅藥業董事長韋飛燕在今年全國“兩會”上的發言，“90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有”。他算了一筆賬，“省級采購中標價達到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價，配送企業獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續費”。

　　三明要做的就是擠掉這中間的水分。然而，價格調整在省物價局部門，地級市沒有這個權力。三明想出了限價的做法。據悉，三明醫改中藥價得以明顯下降，是因為其可以在省招標平臺下二次議價。

　　改革后，醫藥費用得到有效控制，醫藥總費用從2006年-2011年年均19.4%的增長速度，下降到了6.6%，次均門(診)費用增長6.7%，低于全國7.8%平均增速。出院者平均醫藥費用實現負增長，實現了總藥品費和次均藥品費雙降。國家衛計委發展研究中心主任應亞珍曾兩次到三明蹲點調研，他表示：“這些數據在全國均為罕例。”

　　根據三明的官方統計，改革后雖然有69種藥品價格的降幅達50%以上，但上千種的藥品僅降價10%。詹積富坦言三明整個體量太小，藥品用量太小，要想把水分全部剝干，很難。詹坦言，三明應該還有20%的水分沒有擠干。

　　經濟觀察報記者在三明走訪了解到，三明的9家藥品配送企業，全部面臨業績下滑的困境。“我們集團在福建其他地方業績都在增長，只有三明在下滑。泉州一年銷售兩個多億，三明在醫改前有6000萬到8000萬元，現在三明1000萬都很難做。”三明荊汕醫藥公司負責人莊勇介紹。這家公司在三明9家配送企業中體量稍弱。

　　盡管配送企業遭遇寒冬，但顯然，三明醫改的實施對患者，尤其是住院性手術治療的患者是極為有利的，沒有了“回扣”的藥品，再加上護理費及手術費報銷比例的提高，患者住院的手術治療費用大大降低。

　　但一位三明的醫生向記者介紹，醫改的實施，對內科患者，尤其是需要使用抗生素的患者極為不利。醫改的目的是盡可能節省醫保費用的支出，把高價藥品與“回扣”藥品劃等號，導致許多質量好但是價格較為昂貴的抗生素進不了醫保藥品的目錄。

　　同時，藥品斷貨的問題也在凸顯。由于部分改革措施三明是單槍匹馬，比如規范了藥品招標采購和醫生用藥，這使得一些藥商有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配。經濟觀察報記者從三明醫管中心拿到數據顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無法配送的情況超過20次。有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力。

　　詹積富對此也很無奈，“如果在福建降價，其他省份必然也會來壓低價格。醫藥代表為了維護全國的高價，不會輕易在福建省降價。”詹積富說，三明的用藥費僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個可以放棄的市場，甚至福建市場也可以放棄。

　　這也是詹積富希望能夠將三明模式推廣到全國的重要理由，只有針對一些進口藥品舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格。“醫改過程就是利益博弈和調整的過程，只有全國各地共同推進，才能真正讓老百姓受益。”

　　一位福建的醫藥代表告訴記者，現在醫藥代表在三明沒了市場。不少醫藥代表都不愿意去三明，不少公司在觀望是不是要把三明的醫藥代表撤回去。

　　上述醫生指出，一味降低藥品費用所占比例，提高醫療服務費，可能導致醫生在增加檢查項目等方面下功夫。另外還將造成一些弊端，一是藥品質量得不到保證，相對價廉物美的藥品被淘汰。若這種辦法在全國推開，勢必將對科技含量高的藥企是一種致命的打擊。同時還有誘導企業為了追求較低的售價，偷工減料降低成本生產出劣質藥品的風險。

　　三明在改藥的同時，下一步還將目光瞄準了利潤空間更加巨大的醫用器械耗材市場。不過，在局部地區推行醫用耗材采購改革也有頗多困擾，由于供應商相對較少且集中，若個別市場份額較小的地區實施限價采購，可能出現供應商寧愿放棄三明市場的現象。

　　最近由國家衛計委發展研究中心主任應亞珍牽頭的一份報告指出，“三明市公立醫院改革至今，22家醫院主要經濟運行指標延續優化勢頭，各方受益顯著，在全國具有典范意義。其績效之顯著，唯此一例”。

　　根據應亞珍的測算，如果向全國推行三明醫改方案，2013年全國實際發生的藥品費用5268.8億元，就會縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價水分，大概相當于一個二線城市全年的國民生產總值。

　　“這相當于要死掉80%的醫藥企業，會導致多少人失業？這對社會穩定的壓力是極大的。”朱恒鵬表示，“假設全國都推行三明醫改，那么可以想象的是，哀鴻遍野將是醫藥企業的一片慘象。因此，在制訂醫改政策的同時，絕不能將醫藥企業的需求排除在外。”

　　張煊華則表示，從醫藥代表中分流出來的人員正好可以補充醫務行業人員的不足。

　　醫生的年薪制落實困難

　　北京大學國家發展研究院教授李玲認為，三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點，做到了考核與創收脫鉤、與醫院醫生利益相一致，實現了積極性和公益性二者的平衡。

　　據悉，三明醫改后年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構成，績效年薪的考核則與崗位工作量、醫德醫風和社會評議相掛鉤，與藥品耗材、檢查費用等收入脫鉤，避免“吃大鍋飯”和過度服務的問題。

　　盡管三明醫改受到多方好評，然而，在全國知名的醫生論壇丁香園上，年輕醫生們對于三明醫改卻是叫苦不迭。

　　三明醫改中的第三條，也是醫生薪酬透明化的關鍵。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會平均工資的3-5倍支付給醫生，目前已經達到3倍水平，讓醫生得勞動得到應有的報酬，使他們生活得更有尊嚴。2013年，三明醫生的最高年薪，包括學科獎勵可以達到39萬多。

　　一位三明的醫生卻認為醫生年薪只是一種愿景，離市里所定年薪額相差甚遠，應該說是院長年薪制更貼切些。他給記者算了一筆賬：2014年，以一名副主任醫師的收入為例，工資條上的應發工資在3800元左右(未扣保險、公積金等)。再加上科室按業務收入發的獎金基本就為全年的年薪了。醫院平均獎金幾個月在450~920元，臨床科室副主任估計平均獎金在2000元。加上周六上午的加班費，一名副主任醫師的收入一個月大約不會超過7000元。年底說工資總額已基本接近了，所補發的年薪是每個人一個月基本工資的70%，不到2000元。全年的薪水是10萬出頭，與市里定的20萬元相差甚遠。

　　他進一步分析，醫生普遍拿不到所定的年薪還與醫務性收費定價太低有關，雖然醫務性收費定價有提升，但相對提升的幅度太小，因而可供分配的醫務性收入提高不大。從某種角度來說，若醫生真能實現拿到所定的年薪，而財政又沒有加大投入，則肯定是以減少護士及后勤人員的收入，犧牲護士及后勤人員的利益為代價的。

　　有人質疑盡管略有增長，但改革前醫生們的灰色收入未必比這個低。而詹積富則以三明市的鄰市漳州醫院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會更高，但風險也更大，但是如今三明的醫生拿的是陽光、體面、安全的收入”。

　　“年薪制真正受益的是醫改實施前藥品回扣較少的主任醫師，比如醫學影像科等之前基本上沒有藥品回扣的科室。更為關鍵的是醫院設定了許多考核指標，讓醫務人員們根本沒有辦法拿到足額年薪。”丁香園上有醫生抱怨。

　　事實上，這些標準都是封頂年薪，而不是基本年薪。嚴格的考核標準確實很難拿到100%的錢。記者了解到：平均能夠拿到封頂年薪的80%已經不錯了。

　　因為三明醫改，已經有一些三明醫生選擇離開，但是這些醫生發現，辭職并不容易，除了要上繳一大筆費用外，行醫資格無法得到變更，他們認為：如果沒有辦法保證醫生隊伍穩定，似乎就是三明醫改的失敗。

信息來源：醫殤