徐毓才：三明醫改的“致命傷”

日期：2015/12/18

不久前，國務院領導去了一趟三明，之后全國推進縣級公立醫院改革視頻會上，三明介紹了醫改經驗。三明醫改再一次被當做中國醫改的又一個“樣板”得到很多媒體的熱捧。然而，仔細琢磨，三明醫改怎么看都不像“醫改”倒更像“改醫”，因此仍有不可持續之虞。

　　1.政府責任不夠明確。

　　五年醫改，盡管沒有取得人們普遍認可的預期的結果，但對醫改中一些根本性問題的認識越來越清晰越來越統一，就是醫改不是改醫，即如果醫改不能從根本上改革制約醫藥衛生事業發展的體制機制，是不可能取得實質性成果的。

　　因此，十八大之后中央領導特別強調“簡政放權”，十八屆三中全會《決定》中就提出，“進一步簡政放權，深化行政審批制度改革，最大限度減少對微觀事務的管理，市場機制能有效調節的經濟活動，一律取消審批，政府要加強發展戰略、規劃、政策、標準等制定和實施，加強市場活動監管，加強各類公共服務提供。”

　　在不久前出臺的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》也指出，“縣級人民政府是舉辦縣級公立醫院的主體，要在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上，全面落實政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農公共服務等政府投入政策。”

　　這一系列“頂層設計”，都準確清晰地說明，在醫改中政府既不能越位也不能缺位，該承擔的責任必須承擔，不該管的必須放手。

　　而從三明醫改的媒體報道看，主要采取的“三打破、三監控、二控制、一落實、四率先、三推進”等具體措施，僅僅針對“醫療機構”，而具體到政府有關部門的投入（除基本建設）、編制、人事、物價、藥品采購等方面鮮有動作，對于醫務人員更多的是加強管制，而對他們普遍關注的多點執業，老百姓關注的社會辦醫等也少有突破。因此，看起來三明醫改更像改醫。

　　一些局內人不無擔心。一是政策只是寫在文件上而不能落地，恐領導易人而反復。二是與其他地方醫改相比，三明醫改模式恐怕難以持續，前者政府背不動，后者醫生吃不消。三是藥品零差率并不能解決看病貴的根本問題，況且，三明醫改不但取消了藥品加成，就連中藥飲片也實行了零差率，而且政府還沒有補償。歸根到底，政府辦醫責任不落實，醫改恐難成功。不促進醫藥市場快速健康發育，醫改也難以成功。

　　2.醫療服務價格沒有提高

　　五年醫改，人們一直糾結在“以藥養醫”問題上，但為什么以藥養醫難以破除，即使政府一紙文件就可以取消藥品加成，但實際上并不能夠破除以藥養醫。其實要解決這個問題，也不是什么難事，一要放棄政府管制，廢除藥品招標制度。近幾年廉價藥退市，藥品回扣猖獗，富裕時代出現實施基本藥物制度的基層醫療機構藥品短缺，供不應求，核心就在于政府管制。我們為什么不想想，民營醫院為什么沒有這么多問題？二要大幅度提高醫療服務價格，讓價格與價值相符，讓醫務人員可以通過自己的勞動獲得合理的收入，過上體面的生活，不再依靠開藥、用高值醫用耗材來獲取回扣養活自己。

　　而在三明醫改中，我們并沒有看到這一該有的舉措。

　　三明醫改的初衷只是“控費”，起因是醫療保險基金透支和藥品腐敗案件。采取的手段主要有三條，一是擠壓藥價虛高水分，遏制開方回扣，前面已經論述。我們不否認這么做，可以在一定程度上促進合理用藥，減少不合理用藥，從而減少醫藥費用支出，但效果有多大，不好說。二是推出了院長、醫生（技師）年薪制，目的是將院長從賺錢贏利中解放出來，集中精力提升服務質量，同時變原來的灰色收入為陽光收入，吸引并穩定醫生隊伍。三是為防止取消藥品加成醫院收入減少，政府全面負責公立醫療機構基礎建設和大型設備購置。從我們的實踐經驗看，僅僅通過這么幾下子，很難真正保障醫療機構正常運轉，醫療費用也難以真的降下來，因為一家醫療機構的營利能力很有限，在醫療服務價格特別低的情況下不可能大幅度增加，于是，感覺年薪制好像在“榨油”。

　　因此，筆者就質疑，“三明22家醫院改革前2011年的醫務性收入只有6億7千萬，而改革兩年后的2013年醫務性收入增加到12億4千萬”，在醫療服務價格沒有大幅度提高的情況下，是憑什么實現兩年翻倍的？是否涉嫌過度治療與重復檢查？

　　3.醫務人員是否能夠承受？

　　據媒體報道，三明醫改最吸引眼球的做法就是院長、醫生年薪制。

　　按照相關文件規定，三明市22家縣級以上公立醫院的院長實行年薪制，以每年30萬元為基數，經費由財政全額支付，目的是充分體現院長代表政府對醫院的管理職責。同時，還建立了5大類34項的考評體系，分別從醫院服務評價、辦醫方向、醫院管理等方面對院長進行考核，連續兩年不合格者，將予以免職。

　　對于醫生年薪制的標準，三明市將住院醫師的年薪標準從原定的7萬元調整為10萬元，主治醫師從12萬元提升至15萬元，副主任醫師從18萬元調升到20萬元，主任醫師維持25萬元不變。醫生年薪由醫院的醫療收入支付，科室業務收入不得列入醫生績效年薪考評內容。

　　無疑，年薪標準的提高，是幾家歡樂幾家愁。實力強的歡欣鼓舞，實力差滿是擔憂。

　　筆者對此有四點不解，一是只提高兩三萬元，是否就能提高積極性？二是“科室業務收入不得列入醫生績效年薪考核”又要拿“醫院醫療收入支付”是不是很別扭。三是與年薪制配套的嚴格的考評制度，如平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用的比例等每一項都有明確規定。因此一些醫生擔心，“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了。”四是全市統一的績效考核標準是否會是另一種不公平？會促使人才流失？據報道，一些規模小、業務收入低的醫院的醫生就覺得，年薪制更多的是一個美好的愿景。有院長認為，實行藥品零差率銷售后，政府沒有補償，僅今年上半年醫院就減少了113萬元的收入。“對于實現年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發放，醫院也拿不出這筆錢。”本院醫生和其他醫院同級別醫生的收入差距就會拉大，醫院還能留住人才嗎？

　　4.藥品跟蹤監控是否能夠擠壓出藥價虛高水分？

　　據媒體報道：“走了一條不靠增加財政投入的改革路徑”，這是三明市對自身醫改的評價。該市主管衛生工作的副市長詹積富說，醫改不是變戲法，老百姓和醫保基金節省的費用主要來自于擠壓藥價的虛高水分。

　　說實話，對藥品進行跟蹤監控并不是三明的創舉，從2006年全國掀起治理醫藥購銷領域商業賄賂時，很多醫院都采取了很多辦法，這些辦法就包括對重點藥品進行跟蹤監控，對超常藥品實行降價、停藥，對使用量排名靠前的醫生約談、處罰等等打壓措施。然而，收效甚微。其根本原因是藥品價格是通過招標決定的，醫院決定不了，市上也決定不了，后來政策又規定，不準“二次議價”，醫院原來通過打壓價格的做法被認定為非法。三明市在跟蹤監控的基礎上建立企業黑名單制度，對被發現有回扣品種的藥品生產企業和配送企業，列入黑名單，踢出三明，也是老調重彈，是否真的能夠擠出藥價虛高的水分值得懷疑。

　　5.醫保基金重在運行而不在管理

　　三明醫改，還有一個備受關注的做法，就是實現市縣兩級、3項基本醫療保險基金的管理機構整合，成立了市級統一管理的三明市醫療保障基金管理中心，作為市政府直屬事業單位，暫由市財政局負責管理。

　　從我們的實踐經驗看，醫療保險基金重在科學運行，而不在管理。把錢放在銀行，設立一個基金專戶，誰也拿不去，肯定很安全。但醫療保險基金是要花掉的，怎么花，才能讓群眾滿意，醫療機構滿意，這才是根本。而對于運行，恐怕財政部門不在行，因此財政部門管基金恐怕欠妥。

信息來源：醫殤