江蘇醫保辦將直接與藥企談判支付標準

日期：2015/12/20

關于建立城鎮基本醫療保險經辦機構與醫療機構和藥品醫療器械生產流通企業談判協商機制的指導意見

各市人力資源和社會保障局、財政局、衛生計生委（衛生局）、食品藥品監督管理局、物價局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會保障局、財政局、衛生計生委、食品藥品監督管理局、物價局：

為推進深化醫藥衛生體制改革，完善醫療保險制度，發揮醫療保險對醫療服務和藥品、高值耗材費用的激勵約束作用，促進醫療保險制度的健康可持續發展，現就建立城鎮基本醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)與醫療機構和藥品醫療器械生產（流通）企業談判協商機制（以下簡稱談判機制）提出如下意見。

一、總體要求

（一）基本涵義。

本意見所指談判機制，是指醫保經辦機構與醫療機構或藥品醫療器械生產（流通）企業在城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險制度的實施過程中，依據相關規定和市場經濟規律，就醫保費用支付方式和標準及醫療服務內容、標準和質量要求等內容，通過溝通磋商協調醫、患、保、藥等各方利益而遵循的談判原則、談判方式，達成談判協議等一系列規范的總稱。

（二）工作目標。

切實保障參保人員待遇，加強和完善基金預算管理，在以收定支、收支平衡、合理結余的原則下，調動定點醫療機構規范醫療行為的主動性、積極性；發揮市場機制對醫藥資源配置的基礎性作用和醫保團購優勢，促進藥品醫療器械生產（流通）企業主動降低價格，爭取參保人員基本醫療保障利益最大化。到2017年，全省醫保經辦機構與醫療機構基本建立平等互利、公平透明的談判協商機制。

（三）基本原則。

一是平等互利原則。談判雙方是地位平等的利益主體，談判中可以充分表達各自的利益訴求和意見建議，實現互惠互利。二是公開透明原則。在恪守相關商業秘密的前提下，談判雙方應公開與對方利益有關的信息，包括醫保基金收支預算及談判的程序、規則、標準等內容。三是穩步推進原則。各地應結合本地實際，因地制宜，談判單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進。

二、規范有序推進談判工作

（一）談判主體。

一方是醫保經辦機構，另一方是具有法人資格的醫療機構及建立法人治理結構的緊密型醫療聯合體（醫療集團）或藥品醫療器械生產（流通）企業。談判由醫保經辦機構牽頭實施，談判雙方派出主要負責人或主要負責人委派的代表參加談判。

（二）談判主要內容。

醫保經辦機構與醫療機構或藥品醫療器械生產（流通）企業進行整體購買醫療服務、藥品醫用耗材的協商談判，簽訂相應醫療保險協議，約定雙方的權利和義務。

1.醫療機構：圍繞《基本醫療保險醫療機構服務協議》條款進行談判，重點協商醫療費用總額控制指標、醫療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結算時間等；對醫療服務考核評價的方法、激勵約束措施等。

2.藥品醫療器械生產（流通）企業：根據醫保基金承受能力,，遴選用量大費用高，對醫保基金和參保人員負擔影響較大藥品和高值低耗、低值高耗醫用材料等進行談判，重點協商醫保支付標準、支付限定范圍、供貨保障以及過度供給行為防控措施等。

（三）談判程序

1.談判前準備。

根據談判內容不同確定談判協商關鍵要素。

一是確定醫療機構年度總額。會商財政等部門，確定年度基金收入支出預算總額、年度總額控制、各定點醫療機構總額控制指標分配原則等。

二是確定醫療機構支付結算方案。根據基金支付能力及日常稽核、年終考核情況，同時綜合考慮醫療機構類型、等級及功能定位，確定不同支付方式結算標準及結算方案。

三是確定藥品、醫用耗材團購價格區間。對擬談判藥品和醫用耗材品種，收集藥品醫療器械生產（流通）企業資質、商品基本信息及質量標準等證明材料，組織召開醫學、藥學、醫保、價格專家咨詢會，進行臨床有效性、安全性及經濟性評價，結合藥品醫療器械招采政策，遵循量價掛鉤原則，測算醫保團購價格區間。

2.談判時間。

醫保經辦機構與醫療機構間談判原則上為每個醫保結算年度結束后1-2個月內進行。藥品醫療器械生產（流通）企業談判根據基金使用及市場運行情況適時約定。

3.實施談判。

談判可采取集中式或一方對多方、一方對一方談判方式，雙方陳述相關情況，并就具體協議條款及重點協商內容進行溝通，直至達成共識。有條件的地區，也可積極探索按級別、類型將醫療機構分成若干組，通過醫療機構推舉代表或發揮醫療衛生行業協會作用等進行組間和組內討論，促進定點醫療機構間公平競爭。

4.簽訂協議。

醫保經辦機構和醫療機構或藥品醫療器械生產（流通）企業法定代表人簽訂相應的醫療保險服務協議。談判協議原則上一年一簽。談判協議是民事權利主體間簽訂的具有法律效力的文件，談判雙方必須嚴格履行協議。

5.違約及爭議行為處理。

雙方在協議執行過程中發生違約行為的，可通過約談、拒付費用、暫停結算限期整改、提交行政部門協調及終止協議；發生爭議的，通過雙方協商，難以解決的依法申請行政復議或提起行政訴訟等途徑解決。

（四）加強監督。

人力資源社會保障部門牽頭，會同衛生計生、財政、價格等部門建立談判監督機制。

1.行政監督。各級人力資源社會保障、衛生計生、財政、價格等部門在各自的職責范圍內履行監督管理職能。

2.審計監督。同級或上級審計部門發揮審計職能，對醫保基金籌集、使用和管理等情況進行定期不定期的審計，及時發現存在問題，提出審計意見和建議。

3.社會監督。除在談判期間實施監督外，應建立由人大代表、政協委員、參保人員組成的社會監督員隊伍，對談判雙方履行協議的情況實施經常性監督。

三、保障措施

（一）加強組織領導。

建立談判機制是貫徹落實國家、省深化醫藥衛生體制改革，完善城鎮基本醫療保險醫療保障制度的一項重要舉措。各地人力資源社會保障部門要按照總體要求，牽頭組織談判工作，致力構建對等的談判主體、公平公開公正的談判環境，調動醫療機構及藥品醫療器械生產（流通）企業參與的積極性；財政部門要加強醫療保險基金預算管理；衛生計生部門要督促醫療機構參與談判工作，建立健全醫藥費用控制機制；價格部門根據醫藥市場價格調查情況，建立談判價格評估機制，切實履行醫藥服務價格管理監督職能，深化價格改革，推進醫保支付方式改革；其他相關部門在各自職責范圍內要積極配合，促進談判機制健康運行。

（二）建立監督機制。各部門應提高對談判機制重要性和復雜性的認識，建立完善的談判監督機制，組織紀檢監察人員對談判全過程進行監督，保障談判過程的廉潔公正，公開透明。

（三）定期開展評估。各地應加強對談判過程及實施的檢測、評估，從有效性、可持續、社會滿意度等方面建立評估指標體系和評估方法，有利于發現問題、完善政策制度、促進健康發展。

（四）做好宣傳引導。要正確引導輿論，引導公眾對基本醫療保險合理預期，增強醫療機構或藥品醫療器械生產(流通)企業的費用控制意識，樹立科學就醫理念。要向社會、公眾宣傳談判機制建設的相關內容，爭得全社會的理解和支持，創建良性談判環境。

江蘇省人力資源和社會保障廳

江蘇省財政廳

江蘇省衛生和計劃生育委員會

江蘇省食品藥品監督管理局

江蘇省物價局

2015年12月14日

信息來源：醫藥精英俱樂部