日光之下無新事：這些年被央視追捧的醫改模式現在還好嗎？

日期：2015/12/30

王建秀

12月21日訊，最近央視新聞聯播讓風口浪尖上的三明醫改模式再次走紅。鼓吹支持者心潮澎湃：年薪制、藥改、三保合一、全國將推廣三明模式。反對者氣憤不已，認為三明模式不可復制、現實是高資歷醫務人員流失、患者買不到藥，等等。

日光之下并無新事。這些討論不由地讓人想起了當年央視新聞捧紅的各種醫改模式，最典型的就是神木模式、安徽模式。當年，政府官員和專家借助媒體呼吁復制神木模式、安徽模式，央級主流媒體也都進行了跟蹤報道，輿論形勢洶涌，毫不亞于今天三明模式推廣的架勢。

在談這個嚴肅的問題前，讓我們先來欣賞欣賞這些新聞段子：

——2010年3月11日，時任衛生部長的陳竺兩會期間在央視經濟半小時中稱：神木縣域里的所有人所有的居民，每個人籌資水平400元，一年運行下來的情況相當好，有因為他管理得很好！……現在神木模式我們1/5的縣都可以做起來。百強縣肯定都是可以做得到的！前三百到四百強的縣，大概都做得起來。

——2010年2月，民政部社會福利和慈善事業促進司司長王振耀：神木一年下來，每人免費的公費醫療花銷是330元，全國都按照神木的標準實行免費公費醫療的話，4300億就可以實現了。

——2010年12月19日CCTV《新聞聯播》：醫改后，藥品零差價銷售，賣藥不掙錢了，為了保障基層衛生機構正常運轉，安徽省財政拿出21億元，承擔起鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的設備采購和人員經費。醫院所有收入和開銷各自獨立，全部納入縣級國庫支付中心統一管理……醫改后，基層衛生機構“以藥養醫”的利潤沒有了，通過完善財政補償機制和績效考核體系，安徽省基層衛生機構服務水平明顯提高。

——2010年12月23日CCTV《新聞聯播》：在醫藥行業里，有一支特殊的隊伍醫藥代表。他們平日活躍在各家醫院推銷藥品。安徽這次基本藥物零差價改革，讓推銷這個職業徹底消失，醫藥產業的發展也出現了“恢復健康”的好兆頭。

看到這里的時候，你是不是想忍不住笑？這些被喊著推廣的和復制的醫改模式，現在的情況又怎么樣呢？

神木：全民醫保使命完成后，免費醫療的說辭逐漸平淡

“神木免費醫療”這一說法從2009年開始就紅極一時，當時醫改的主要任務是實現全民醫保。太誘人了，免費！大伙兒都以為，那里的居民看病一分錢都不掏，但實際上并非如此。我們先來介紹一下神木醫保制度的主要特點：

（1）參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的居民，都屬于保障范圍。

（2）籌資方面，職工和城鄉居民都需要繳納一定的費用（城鎮職工醫保詳情不知），比如，城鄉居民合作醫療每個人籌資100元，其中個人交納10元，其余財政補貼。報銷方面，無論是事業單位職工，還是企業職工，還是城鄉居民，每個人可以得到門診定額補貼100元。

（3）住院起付線方面，鄉鎮醫院為每人次200元（現在為100元），縣級醫院為每人次400元，縣境外醫院為每人次3000元。每人每年報銷上限為30萬元。神木在住院保障方面還是非常先進的，比如器官移植全部報銷；核磁共振等檢查，報銷90%；慢病門診治療費用定額報銷。

（4）中日友好醫院、302醫院等縣外醫院也包含在了定點醫院范圍之內。

（5）2010年的時候，神木縣共有14家醫院，除縣醫院外，其余13家皆為民營醫院。

所以看到這里，大家就明白了，神木模式其實并不是免費醫療，而是建立起了一種保障水平較高的全民醫療保險制度。

神木模式主要優點是：不分人群和職業，一律平等。高保障、低起付、高封頂，神木在報銷理念上，其實是接近國際理念的，比如臺灣是設置一個較高的封頂線，封頂線內享受最好的報銷政策。多元化的醫療服務模式。

神木模式的主要缺點是：

首先，如果沒有足夠的財力支持，政府很難支撐這樣的高保障模式。在財政方面，神木原本是不差錢的，它的主要產業是煤炭行業。但近年來，煤炭價格大跌，神木一度出現財政危機，《2013年神木縣上半年國民經濟運行情況分析》顯示，神木上半年財政收入減少了31.6%。為了應對危機，神木一直在調整產業結構，大力發展民營經濟以及旅游業。2014年，神木財政總收入為178.8億元，僅比2013年增加了0.93%，全年醫療衛生支出5.06億元，卻比2013年增加了4.2%。

其次，無法確定神木高保障模式下是否存在醫療浪費的問題。2013年1～6月份，神木縣醫院人均住院費用3663.12元，住院報銷比例達84.98%，藥占比50.11%；鄉鎮衛生院住院費用為1152.97元，住院報銷比例81.57%，藥占比47.03%。

神木優缺點很明顯，可惜當時，并沒有人在意哪些理念可以推廣，哪些做法可以推廣，適合哪些地區推廣。急功近利其實已經毀了這個探索帶來的真正價值。直到現在，很多老百姓認為國家做了免費醫療的承諾卻沒有兌現。另外，大家對神木的印象，除了免費就只有免費了。所有人都盯著這個地方的財政收入，一旦嚴重下滑，免費醫療難以為繼的批評就跟著來了。

目前，全民醫保制度大框架已經搭起，醫保覆蓋已經不是最主要的矛盾，力推“免費醫保”的官員已經升遷（你懂得），神木模式也就從此開始變得平淡了。全國改革面臨的難題是：第一，如何提高保障水平，舉個例子，政策范圍內報銷比例是75%，但實際能達到60%就很不錯了。第二，醫保如何精細化管理醫院，降低醫療支出浪費。

這時，我們再回過頭去看神木，大家還是會抓著“免費醫療”的小辮子不放。至于當時的這些輿論：神木免費醫療一定可以復制推廣、神木模式是孤本、神木模式是烏托邦、神木模式財政難以為繼……這些辯論完全忽略了經濟、社會、文化等具體條件隔空論戰，誰都想把誰一桿子打死，簡直是一點意義都沒有啊！

安徽：基本藥物制度和收支兩條線都在悄然變化

安徽模式高舉“公益性”大旗，力圖要取消“以藥養醫”的模式，這也是2009年新一輪醫藥衛生體制改革的主要任務。安徽模式，是時任國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛的得意之作。2006年9月，孫志剛任職安徽省委常委、常務副省長、黨組副書記。2010年12月，孫志剛擔任國家發改委副主任、國務院醫改辦主任。

當初，安徽醫改的邏輯主要是：

第一，推行基本藥物制度，所有基本藥物實行零差率、按進價銷售，基層醫療機構必須100%使用基本藥物目錄中的藥品，當時藥品僅有584種。

第二，基層基本藥物由安徽省統一網上集中招標采購，統一定價、統一配送。集中招標采購中，安徽執行雙信封采購制度，雖然名義上關注藥品質量，但實際操作中唯低價是取。

第三，在嚴格核定人員編制的前提下，實施基層收支兩條線制度。收支兩條線，是一種非常苛刻的財物安排方式，醫院不管收入多少，全部上繳，財政部門核定醫院的收支情況，再通過績效考核分配給醫院。

后來，2011年左右安徽模式開始在全國推廣。可，實際產生的問題太多了。舉個例子，收支兩條線導致基層醫療機構分配大鍋飯，基層醫務人員干活兒沒有動力。加上基層醫療機構使用的藥物有限，基層醫療機構缺醫少藥，患者也更愿意去大醫院拿藥。另外，集中招標制度以及唯低價是取的原則違背了市場規律，傷害了藥企的積極性，導致不少藥品退出市場。

從2010年到2015年，安徽這些改革措施逐漸調整。先是基本藥物制度被突破，基層醫療機構不僅可以使用增補的基本藥物，甚至到了后來可以使用基本藥物目錄外的藥品。接下來是收支兩條線，多地漸漸開始放開基層醫療機構收入分配權，允許基層醫療機構分配獎金，吃大鍋飯的情況雖略有好轉，但依然不能完全體現多勞多得的原則。現在，部分地區基層醫療機構的補償方式已經完全突破收支兩條線的束縛，其收入來源包括財政投入、政府購買公共衛生服務和醫保購買基本醫療服務，將分配統籌權還給醫療機構。2015年2月份，安徽在新一輪醫改中，取消了基層收支兩條線模式。2015年9月，浙江省也同樣取消了基層收支兩條線模式。

最后，在集中招標采購方面，盡管雙信封制度依然存在，但采購原則已經神似形離，安徽省采購主體歸還給了醫療機構，實行集中限價采購、掛網采購、帶量采購（通俗來說就是幾個醫療機構組團兒砍價采購）等等。各地也開始遵循2015年發布的公立醫院集中招標采購工作的指導意見，堅持以省（區、市）為單位的網上藥品集中采購方向，一個平臺，上下聯動，公開透明，分類采購的原則，落實招生產企業，招采合一，量價掛鉤，雙信封制等制度。

這樣看來，安徽模式在推廣過程當中，是有取舍的。雖然其推廣的時候非常強硬，但最后不得不完善調整。

三明：打嘴仗，已經失去了探索的意義

回顧歷史后，我們再看三明模式。三明模式的走紅和當下醫改的主要目標依然是息息相關的，比如三醫聯動、藥品流通領域改革。

央視對三明模式的采訪更多播放了其改革的結果，而非全部做法。實際上，三明醫改的主要做法包括：三保合一（財政局代管）、院長醫生年薪制、藥品流通領域改革（兩票制、優先使用仿制藥、醫保支付價格取最低價格、二次議價）。在后續的討論中，支持者認為三明醫改由政府主導，在不增加財政負擔的情況下，實現了“騰籠換鳥”，可以完全快速復制推廣，反對者認為三明模式是孤島、不可持續。這樣非此即彼的爭論其實真的沒啥意義！

這是為什么呢？從上述兩大醫改模式的變化我們不難看出，任何一種改革和探索必須考慮如下問題：第一，復制什么？不復制什么？適合誰，不適合誰？第二，各個地方經濟發展、財政收入、醫療需求、用藥需求均不相同，復制的時候是否考慮到了這些因素？如果這些問題沒人理會，醫改模式恐怕就要變成政績工程了。

改革是不斷調整與實踐的過程，雖然三明的數據很漂亮，但一個模式若“十全十美”，那就無法繼續研究如何復制推廣，因為它已經變成了概念。目前來說，三明有幾個地方依舊是謎團：

（1）全國大規模使用仿制藥雖然是個不錯的想法，但在中國這個大環境下，仿制藥質量是否可靠、是否可以滿足老百姓的需求？我國多少仿制藥質量能達到原研藥的水平？實現這一目標需要多久？

（2）醫生的實際收入到底如何？是否存在醫務人員流失的情況？如果存在這些問題，原因又是什么？

（3）三明的藥占比等數據非常漂亮，有沒有哪些地方通過其他方法達到了同樣的效果？數據成功是否代表了做法符合規律？

（4）改革有沒有考慮到藥企的利益？對藥企實現優勝劣汰了嗎？老百姓的用藥需求有沒有受到影響？

每一個醫改樣本都是集中火力解決一個問題，并非解決所有問題。這也意味著，這些模式都有好有壞的地方。所以，改革的任何探索都應該理性看待，一旦兩極分化也就失去了討論的意義。但愿，醫改進入最艱難的時候，不要再來一次試錯。

全國公立醫院向三明醫改取經，已舉行2期培訓

國家衛計委官網

為貫徹落實國務院辦公廳印發的《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發﹝2015﹞33號）和《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發﹝2015﹞38號），借鑒推廣三明經驗，加快推進公立醫院綜合改革，自11月25日起，全國公立醫院綜合改革培訓班在福建省三明市舉辦。此次培訓由國務院醫改辦、國家發展改革委、財政部、國家衛生計生委等部門聯合舉辦，將通過舉辦2期行政管理人員培訓班和5期公立醫院院長培訓班對各省（區、市）、新疆生產建設兵團的醫改、財政、發展改革（物價）、衛生計生等相關部門職能處（室）負責人、公立醫院綜合改革試點城市相關部門負責人及國家衛生計生委委屬委管醫院、醫改綜合試點省所有省級醫院、試點城市二級及以上公立醫院院長等進行集中培訓。每期3天，年底前結束，預計將培訓1700多人。

國務院醫改辦、國家衛生計生委體改司副司長傅衛出席首期培訓班開班儀式并講話，國家衛生計生委體改司副司長張力主持開班儀式，三明市委常委、宣傳部長、市醫改領導小組組長詹積富出席開班儀式并致辭。公立醫院綜合改革是當前深化醫改的重中之重，舉辦此次培訓班是加快推進公立醫院綜合改革、推動改革政策落地、推廣醫改典型經驗的重要舉措。三明市公立醫院綜合改革，尤其是在破除以藥補醫機制，建立新的運行機制方面是前期醫改試點中涌現出的典型經驗，得到了政府、社會各界乃至有關國際組織的廣泛關注與認可。通過推廣三明市的有關做法和經驗，有利于加強各地對公立醫院改革政策和路徑的透徹理解，凝聚改革共識，增強改革信心，提高改革的實際操作能力。

截至目前，已舉辦2期行政管理人員培訓班，來自31個省（區、市）的460余名行政管理人員參加了培訓。此次培訓注重政策解讀與具體實踐相結合，專題授課與互動交流相結合，分組討論與現場座談相結合。國家發展改革委、財政部分別對公立醫院財政投入政策、醫療價格改革進行了權威解讀，國家衛生計生委相關司局重點介紹了公立醫院綜合改革的重點任務和藥品招標采購等政策。三明市醫改團隊對三明市藥品集中采購、醫保支付方式改革、醫療服務價格調整、深化公立醫院薪酬制度改革等作了詳細介紹。相關專家對三明的做法進行了分析。在分組討論環節，學員們分別到三明市第一醫院、市中西醫結合醫院、尤溪縣醫院、沙縣醫院、將樂縣醫院進行現場考察，結合改革實踐和效果，與三明醫改團隊和醫務人員進行了深入討論和交流。學員們普遍反映培訓內容豐富實用，收獲很大。12月5日開始，另外5期公立醫院院長培訓班將連續在福建三明舉辦。

全國人大常委會副委員長、農工黨中央主席陳竺蒞臨三明市調研醫改工作

三明日報

12月18日至19日，全國人大常委會副委員長、農工黨中央主席陳竺率農工黨中央調研組一行蒞臨我市，就我市醫改工作情況進行調研。全國人大常委會委員、環資委副主任、農工黨中央副主席龔建明，省人大常委會副主任劉群英，省政協副主席、農工黨福建省委會主委陳紹軍，市領導杜源生、徐錚、詹積富、廖小華參加調研。

陳竺一行深入市醫管中心、市第一醫院、沙縣醫院進行實地考察。在市醫管中心，陳竺走進藥品配送結算科、商業保險窗口等，與工作人員親切交談，詳細了解基本藥物配置、醫療報銷等相關事宜。陳竺對我市整合醫保管理機構，組建醫管中心，方便了群眾，節約了管理成本的這一舉措給予肯定。

隨后，陳竺來到市第一醫院，在這里，陳竺參觀了醫院醫改展板，深入醫院服務中心、便民門診等仔細察看，和醫務工作者親切交談，詳細了解醫改實施和醫院職工收入、隊伍管理等情況。陳竺說，市第一醫院積極探索醫改工作，取得了階段性成果，希望醫院進一步深化改革，特別是要繼續探索更多品種的單病種付費上限，確實減輕老百姓負擔。同時醫院在看病救人的同時，也要積極進行學術研究，向學術型、研究型醫院轉型。

沙縣醫院今年6月份剛投入使用的門診大樓在沙縣城區格外搶眼。陳竺深入放射科、檢驗科等科室，并與醫院醫護人員座談，他說政府切實加大了對縣級醫院的投入力度，沙縣醫院不管是樓房還是醫療設備在縣級醫院里都是不多見的。座談中，陳竺詳細了解醫院人才引進、信息化建設及護理隊伍發展等情況，他希望醫院進一步創新人才引進機制，多關心護理人員的生活和工作，同時希望醫院加大與市區聯動，實現優質醫療資源共享，更好地為老百姓服務。

調研中，還召開了座談會。陳竺對我市醫改工作所取得的成績給予肯定。他說，三明市委、市政府高度重視醫改工作，全面推進“醫藥、醫保、醫療”三醫聯動的整體綜合改革，切實保障了醫院有序運行、減輕了老百姓的負擔、調動了醫務工作者的積極性，走出了一條符合三明實際的醫改路子，為全國積累了許多可復制、可推廣的好經驗、好做法。

陳竺指出，醫改正在向深水區挺進，有勇有謀才能成就改革大業。醫改要堅持政府的主導責任，黨委、政府要充當“司令部”，牢樹“一把手”工作理念，引領改革穩步前行；要打破部門利益，整合各方資源，同心協力推進改革不斷深入；要堅持制度先行，從政府、醫院、醫生層面逐步落實監管、懲戒機制，確保醫改令行禁止。改革要有憂患意識，要努力破解人才引進、財政持續保障等醫改難題。要積極探索醫學人才引進機制，通過引導高校學科設置、搭建平臺等舉措不斷充實醫改“人才庫”；在醫改保障機制上，政府要把資金多向醫療衛生傾斜，持續加大對醫院軟硬件設施的投入，特別是基層醫療場所的投入力度；要進一步規范藥品流通秩序，減少流通環節，切實讓百姓用上“療效好、價格又低”的好藥。

陳竺強調，深化醫改，如果基層不強，改革就無法深入。要注重把資源配置、財政投入、政策扶持、人才輸送等向基層傾斜，把醫療骨干留在基層；要加快全科醫生培養培訓，鼓勵更多年輕醫務人員、醫學院校的新生力量到基層服務、鍛煉成長，從根本上緩解群眾看病難的問題。

陳竺希望，福建省作為海峽西岸經濟區的主體，在國家“一帶一路”發展戰略和祖國兩岸和平統一中扮演著重要的角色，要在醫改中爭當“排頭兵”，認真總結經驗，抓緊研究進一步推進改革的意見，為全面深化醫改作出新的貢獻。

市長杜源生在座談會上講話。他代表市委書記鄧本元對陳竺一行的到來表示歡迎和感謝，并簡要介紹了三明市市情。他說，三明是座有文化底蘊的城市，是座有革命傳統的城市，是座具有發展潛力的城市，是座具有自身特色的城市。三明醫改在國家和省上的大力支持下，克服困難、大膽探索、積極實踐，走出了一條醫藥、醫保、醫療“三醫”聯動的改革路子，得到中央和省上的充分肯定，但隨著醫改步入深水區，三明還面臨著許多新情況新問題，三明將以此次考察指導為動力，繼續先行先試，完善舉措，把醫改工作不斷推向前進。

市委常委、宣傳部部長、市醫改領導小組組長詹積富代表市委、市政府向調研組匯報了我市醫改工作情況。

信息來源：醫藥精英俱樂部