三明醫改正在騰籠換鳥

日期：2015/12/30

健康報/福建省三明市醫改辦周顯葆

醫療服務價格改革關乎患者和醫務人員的切身利益，涉及政府投入、醫保支付、醫院運行等多個方面。如何遵循“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，科學調整醫療服務價格，是目前各地公立醫院綜合改革都在啃的一塊“硬骨頭”。福建省三明市通過“三醫聯動”，在醫療服務價格調整改革中探索出一條“三明路徑”。堅持“三醫聯動”是三明市醫療服務價格調整的一個鮮明特點。

工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，全面實現醫保的市級統籌，提高醫保基金的利用效率；強化藥品耗材使用監管、嚴查過度檢查、嚴查過度用藥、嚴查過度治療，封堵醫療浪費，控制醫藥費用，促進合理醫療；實施藥品限價采購改革，直接擠壓藥品流通領域的水分。通過一系列綜合改革，三明市為醫療服務價格調整騰出了空間。

第一輪：以補償藥品零加成為中心2012年下半年，在推出藥品零加成改革前夕，三明市醫管中心對各家公立醫院的收入項目、收費金額、運行成本進行了全面調查，對藥品價格、耗材價格、服務價格、藥品耗材數量、服務數量、費用結構進行了摸底。

基于此，市醫管中心提出醫療服務價格調整原則：

第一，應確定某年或者某幾年的平均差異額作為補償基數，不能一年一定，不然無法切斷醫院和藥品之間的利益鏈條；

第二，調整的項目必須是各家醫院都有的項目，使各家醫院取消的藥品加成收入基本上得到合理補償；

第三，要調整的醫務性服務項目收入占醫務性總收入的比例要達到80%以上，即需是占比重大的收費項目。

2013年2月，三明市以2011年數據為基礎，啟動藥品零加成改革，同時聯動上調醫療服務價格。改革后，22家公立醫院的藥品零加成損失為11264.40萬元，服務價格調整彌補了9773.33萬元，價格調整最終消化86.76%的藥品零加成虧損。第一輪改革以補償藥品零加成為中心展開，并沒有真正解決醫療服務價格多年走低帶來的結構性問題。

第二輪：理順醫療服務比價關系

2014年6月1日，三明市進行第二輪醫療服務價格改革，對392項醫療服務項目進行價格調整。

這一輪價格改革并不是簡單的漲價，而是要調整醫療服務的比價關系：降低大型醫用設備檢查、化驗項目價格，適當提高診查治療費用、手術費用。通過改革，該市希望未來醫院的收入主要來自于醫療人員的勞務，而不再是藥品、耗材的銷售。

三明市物價部門主導此輪調整的測算，以2013年各醫院業務量為基礎遴選調低和調高的具體項目，測算原則是“調高調低金額總體平衡”，同時兼顧“不能因價格調整而增加或減少醫院收入”。

考慮到醫院的收入主要由藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位、手術治療等4類組成，三明市提出目標：藥品耗材收入占比要下降到30%以內，檢查化驗收入占比要控制在25%以內，診查護理床位收入占比要提高到20%左右，手術治療收入占比要提高到25%。

第二輪改革落地時，調低價格的項目有136項，降幅為15%~30%；調高價格的項目有256項，增幅為20%~30%。最終，這一結構性調整涉及總額8000萬元。

第三輪：不斷強化醫務人員勞務技術價值

2015年6月1日，三明市進行了第三次醫療服務項目價格調整。此輪調整共涉及服務項目4318項，其中調高價格的項目有3363項，調低價格的項目有955項，進一步降低了檢查化驗等物化性價格，提高了診察護理、手術治療等勞務性價格，促進醫院收入的結構更加科學合理。

2015年9月1日，為逐步建立起與醫務人員勞務技術價值相適應的醫療服務價格體系，優化醫療衛生機構收入結構，加快推進分級診療制度建設，三明市進行了第四次價格調整。

此次調價后，普通門診診查費，在三級醫院中住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師收費標準分別為18元、28元、38元、48元，在二級醫院中住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師收費標準分別為18元、25元、35元、45元，其中由醫保基金統一報銷18元。

三問改革效果

1、老百姓就醫負擔有沒有加重？

2014年，三明市三級醫院出院者醫藥費用平均為6806.75元（全省平均11826.23元），其中藥品費用1647.00元（全省平均4586.72元）；二級醫院出院者醫藥費用平均3906.95元（全省平均4236.25元），其中藥品費用787.45元（全省平均1613.52元）；基層一級醫療機構出院者平均醫藥費用607.79元（全省平均1390.19元），其中藥品費用278.04元（全省平均655.43元）。該市出院者平均費用和藥品費用均低于全省平均水平，價格改革并沒有加重患者的就醫負擔。

2、醫務人員收入有沒有提高？

在進行醫療服務價格改革的同時，三明市于2013年同步啟動收入分配改革，實行院長年薪制和醫務人員年薪制。按照國家衛生計生委衛生發展研究中心的調查，醫院各類人員收入待遇實現了普遍提升。2013年，22家醫院人員支出達7.8億元，其中工資福利支出約為7.3億元，較改革前的2012年增加2.2億元；醫務人員人均工資福利支出增加2.0萬元，增長32.8%，其中實施年薪制的臨床醫生、技師、藥師收入增長48%。

3、醫院收入結構是否得到優化？

2013年，三明市22家公立醫院藥占比僅為28.2%，比2011年下降了18.6個百分點。2014年藥占比繼續下降到27.36%，2015年1月~10月藥占比控制在26.21%左右。藥占比大幅下降的同時，由于醫療服務價格上升的拉抬作用，公立醫院醫務性收入大幅上升。醫務性收入占比從2011年的39.9%上升至2013年的61.7%，增加了21.8個百分點。2014年、2015年1月~10月，醫務性收入占比仍在持續增大，分別為63.08%、64.39%。

全國公立醫院向三明醫改取經

青年人網

為貫徹落實國務院辦公廳印發的《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發﹝2015﹞33號)和《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發﹝2015﹞38號)，借鑒推廣三明經驗，加快推進公立醫院綜合改革，自11月25日起，全國公立醫院綜合改革培訓班在福建省三明市舉辦。此次培訓由國務院醫改辦、國家發展改革委、財政部、國家衛生計生委等部門聯合舉辦，將通過舉辦2期行政管理人員培訓班和5期公立醫院院長培訓班對各省(區、市)、新疆生產建設兵團的醫改、財政、發展改革(物價)、衛生計生等相關部門職能處(室)負責人、公立醫院綜合改革試點城市相關部門負責人及國家衛生計生委委屬委管醫院、醫改綜合試點省所有省級醫院、試點城市二級及以上公立醫院院長等進行集中培訓。每期3天，年底前結束，預計將培訓1700多人。

國務院醫改辦、國家衛生計生委體改司副司長傅衛出席首期培訓班開班儀式并講話，國家衛生計生委體改司副司長張力主持開班儀式，三明市委常委、宣傳部長、市醫改領導小組組長詹積富出席開班儀式并致辭。公立醫院綜合改革是當前深化醫改的重中之重，舉辦此次培訓班是加快推進公立醫院綜合改革、推動改革政策落地、推廣醫改典型經驗的重要舉措。三明市公立醫院綜合改革，尤其是在破除以藥補醫機制，建立新的運行機制方面是前期醫改試點中涌現出的典型經驗，得到了政府、社會各界乃至有關國際組織的廣泛關注與認可。通過推廣三明市的有關做法和經驗，有利于加強各地對公立醫院改革政策和路徑的透徹理解，凝聚改革共識，增強改革信心，提高改革的實際操作能力。

截至目前，已舉辦2期行政管理人員培訓班，來自31個省(區、市)的460余名行政管理人員參加了培訓。此次培訓注重政策解讀與具體實踐相結合，專題授課與互動交流相結合，分組討論與現場座談相結合。

國家發展改革委、財政部分別對公立醫院財政投入政策、醫療價格改革進行了權威解讀，國家衛生計生委相關司局重點介紹了公立醫院綜合改革的重點任務和藥品招標采購等政策。

三明市醫改團隊對三明市藥品集中采購、醫保支付方式改革、醫療服務價格調整、深化公立醫院薪酬制度改革等作了詳細介紹。相關專家對三明的做法進行了分析。

在分組討論環節，學員們分別到三明市第一醫院、市中西醫結合醫院、尤溪縣醫院、沙縣醫院、將樂縣醫院進行現場考察，結合改革實踐和效果，與三明醫改團隊和醫務人員進行了深入討論和交流。學員們普遍反映培訓內容豐富實用，收獲很大。12月5日開始，另外5期公立醫院院長培訓班將連續在福建三明舉辦。

信息來源：醫藥精英俱樂部