原衛生部長高強：醫改投入很大效果不彰

日期：2016/1/5

新華社瞭望智庫

近日，中國衛生經濟學會會長、原衛生部部長高強在"城市醫療衛生體制改革高峰論壇"上表示，醫改要強調"合"，克服"分"。"十三五"要在提高治理體系和治理能力的建設上，下大工夫，做一篇大文章，在推動醫療衛生改革的制度體系、實施體系、監督體系和保障體系四方面形成完善的頂層設計。

高強認為，國家在醫改領域的投入很大，但效果不彰，原因是投向上出了問題，目前補需方不補供方的做法是照搬西方國家，但中國的醫保體系不如西方完善，還有很多費用需要個人負擔，如果不負責供方的投入和管理，保障不了群眾利益。

十八屆五中全會提出，推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實行醫療、醫保、醫藥聯動，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度。

醫改多年以來，雖取得一定成績，但深層次的一些重大問題，特別是群眾非常關切的一些問題，還沒有得到解決，還需要一套非常健全的體系和能力去支撐以上目標的實現。

第一，一定要有完善的推動醫療衛生改革的制度體系。　

這個制度體系，包括法律或者法規，包括國家制定的一系列宏觀政策和措施。從下面講，包括具體的實施單位的工作方式和方法，都要明確，否則目標難以落實。例如，現在的醫藥、醫療、醫保由不同的部門管理，三醫聯動不能僅停留在時間節點的聯動上。真正的三醫聯動是各部門圍繞同一個目標而行動。而現在分散分割的聯動法，部門間尚且存在很多矛盾和沖突，難以實現真正的聯動，需要從制度上突破。　

又如，公立醫院的公益性到底如何界定，要明確。公立醫療機構不通過醫療服務謀取利益，維護公眾利益，這就是公益性。至于具體的做法，不同的發展階段有不同的要求。不管醫保還是群眾，負擔相應成本的支付費用是現階段應該做的，目前我國還做不到全民免費。

科學合理的薪酬制度也沒有建立起來。政府對于醫生工資沒有任何保障，沒有規范制度，靠醫院從市場上獲取。最近幾年醫生工資增長的速度沒有人統計，估計也不敢統計，高的不得了。現在的困難在于，工資制度按照什么標準定。按照高標準，誰都負擔不起。按照低標準，醫生又沒有積極性。保護醫生積極為人民健康服務積極性，同時提供相應的保障條件，現在問題是政府既沒有保障條件，也不負責監管。

分級醫療提出已有一段時間。現在出現了不少醫療聯合體，但很多都算不上真正的醫聯體，比如基層有病人治不了，大醫生過去做臺手術，然后走了，或者請大醫院醫生提供服務，這就是聯合體嗎？

真正的醫聯體是大醫院、中小醫院以及基層醫療機構真正成為一個整體，但并不是合并為一個機構。聯合體內的各醫療機構都是獨立的法人，但有一個科學合作的機制規定，什么樣的病人到哪一類機構去。而且，各類機構間人才力量可以共享。當然，需要有合理的利益分配機制，政府應當對于這種聯合體的建立和完善給予一些經費支持。

基本藥物，這么多年就是管一個目錄。完整的基本藥物目錄，首先確定一個目錄，從上游來講，就是基本藥品的生產質量供應保障，這個比較健全。再就是價格要公平合理，不能過多地靠賣藥掙錢，藥企是企業，應該有合理的利潤水平，但又是承擔了維護健康職責的特殊企業，國家對于藥企應該有各種政策，包括財稅政策，同時也要有嚴格的制度規范。

適應基本藥物制度規定的管理政策、措施和辦法。包括不同層次的醫保機構整合，管理機構的整合。現在職工醫保、城鎮居民醫保屬人社部門管理，新農合歸衛生部門管理，多部門管容易出問題，應該整合。但問題在于整合到人社部門，還是衛生部門。這需要認真研究，不是簡單的機構整合問題，要和醫療服務密切結合。世界上絕大多數國家的醫療服務和醫療保險是一個部門管，而不是分開管。醫保和其他社會保險完全性質不同，它是醫保機構、醫保部門、醫療機構和廣大患者之間的利益平衡，如果分開管的話，醫保部門，要有辦法制約醫院的醫療行為，但在公立醫療機構改革不到位的時候，醫院會有辦法反過來制約患者。

總的來說，要首先完善制度體系，中央明確提出的理念、目標、原則和要求，要具體化，落實到政策上，落實到保障上，落實到運行機制和行動上，這樣的制度體系才算完整。如果經過一段時間，證明體系設計成熟，運行良好，上升為法律。　

第二，制度體系建設好以后，誰來落實最關鍵，要有健全的實施體系。

現在醫改的實施體系是分散的，各自為政，難以形成合力，當然效果不好。雖然現在有醫改辦，但它實際上不是一個實體，只是把各部門召集起來研究問題，意見能否統一和落實并不確定。如何將醫改相關實施部門和單位整合成統一的、形成合力的體系，很重要。

例如，為了實現公立醫院的公益性，有關部門圍繞這一目標共同商量怎么協同發力。市場化肯定維護不了公益性，肯定不會破除逐利行為，那么到底應該怎么做，應該制定哪些政策措施，誰來負責，這是政府行為。現在為什么有些政策措施落實不了，形不成整體。各自為政，而且彼此之間存在很多矛盾。

第三：應該建立一個嚴格的考核體系

醫療衛生改革已經推行了六年多，將近七年，成效如何，誰來評價。目前沒有一套體系。都是一套話，先說取得了巨大的成績，又說存在著不少問題，然后還要進一步深化改革。如此而已。"淺水區"怎么做，到了"深水區"還是怎么做。

對醫療衛生改革，要有一個嚴格的目標體系，才能考核。上級政府考核下級政府，下級政府考核有關部門，有關部門考核醫療機構，醫療機構考核每個醫生，層層監督，現在的監督體系掛在口頭，也缺乏問責。

第四，要建立有力的保障體系。

首先要有法律保障和制度保障明確規定各類主體的職責和權限。從體制上來講，醫療改革不僅是改革醫療，衛生改革也并非只是改革衛生，而是整個與醫療衛生有關政策體系的改革，都要形成保障體系。但現在沒有相關法律，連統一的保障政策都沒有。

二要有財力保障。近年來財政對醫改的投入增加了很多，但效果很小。投入增長幅度和老百姓應該享受的利益并不吻合。原因在哪？在投向，投入的方向。現在一直強調，補需方，不補供方，西方很多國家都是這么做的，但按照中國國情，完全照搬會出問題。

補需方、不補供方的前提是什么？醫療保險體系非常完整。保老百姓的利益，實際上就是多投入醫保，群眾按照規定交多少錢進醫保，看病以后，醫院支付費用直接到醫保結算，群眾不會和醫生發生利益沖突。而我國現在將近一半費用由個人承擔，醫保只負擔目錄內的70%，目錄外還有一大片是完全群眾自費，如果不負責供方的投入和管理，保障不了群眾利益。

所以從中國國情來講，既要管供方，也要管需方，需方就是不斷地提高醫療保險標準，供方就是既要保障其必不可少的財力，同時有效監管，使費用增長保持合理水平上。

信息來源：醫藥精英俱樂部