三明醫改真相調查｜深度

日期：2016/1/11

導語：三明醫改到底是什么模樣？三明醫護究竟是怎樣的生存狀態？他們眼中的三明醫改究竟是什么樣？《醫學界》近日走進三明，為您揭秘真實的三明醫改。

作者：郭驚濤

來源：“醫學界”微信號

2015年12月12日晚，央視《新聞聯播》播報了一段關于醫療改革的新聞，引起醫療界高度關注，新聞甚至被醫療行業媒體精確地計時為5分10秒，占整個節目時長的六分之一。新聞的主角：三明醫改。

之所以受到醫療行業高度關注，在于嗅覺靈敏的行業人士嗅到了新聞的背后：三明醫改模式或將推向全國！

這一推測并非空穴來風，據新聞聯播透露，1700多名來自全國的行政干部和公立醫院院長，目前分批正在三明市參加由國務院醫改辦、國家發改委、財政部、國家衛計委等部門聯合主辦的全國公立醫院綜合改革培訓班，學習借鑒在醫改深水區中的“三明路徑”。

（三明市中西醫結合醫院門診大樓）

12月18日，全國人大常委會副委員長、農工黨中央主席、原衛生部部長陳竺調研三明，高度評價三明醫改，并稱三明“走出了一條符合三明實際的醫改路子，為全國積累了許多可復制、可推廣的好經驗、好做法。”

然而就是這樣一個或將走向全國的醫改試點，雖早已是醫改明星，醫療界卻又稱得上較為陌生。因為近年來，關于三明醫改是是非非的議論甚囂塵上，但基本上都是反對者和支持者的口水仗，三明醫改到底是什么模樣？三明醫護究竟是怎樣的生存狀態？他們眼中的三明醫改究竟是什么樣？《醫學界》近日走進三明，為您揭秘真實的三明醫改。

醫保“穿底”倒逼出的改革

三明，福建省一個普通的地級市，比起其轄下以小吃聞名全國的“沙縣”來說，原本毫無知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱，盛產林木，人煙稀少，GDP在福建省排名倒數。如今則多了一個靚麗的名片：醫改明星城市。

關于為何要改革，在一次上海召開的研討會上，《醫學界》拿到了三明市委常委、宣傳部部長、三明市公立醫院綜合改革領導小組組長詹積富，長達88頁的三明醫改幻燈片。在改革的原因分析中，他明確列出了七點，分別是醫患關系緊張、百姓看病難看病貴、醫藥腐敗問題突出、醫療資源大量浪費、醫院醫藥收入年年大幅增長、醫院內部矛盾重重、職工醫保嚴重虧損。

然而在一些業內人士看來，最令人信服、最大的改革動力實際上是最后一條：職工醫保嚴重虧損。

虧損有多嚴重？據介紹，2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支約1.4億，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院藥費1700多萬元。

值得一提的是，在醫改深水區的推進中，財政部門官員的頻繁現身較為引人注目。

近日，財政部部長樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，政府正在研究制定職工醫保退休人員繳費政策。

對此，據中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬撰文分析為何要重啟退休職工醫保繳費時介紹，截至2014年，我國已有185個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支。可見職工醫保穿底的情況并非三明孤例，情況有多嚴重，可見一斑。

據《醫學界》獲悉，2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫院改革情況進行調研，于2014年初發布三明醫改調研報告，并促成了劉延東副總理對三明的視察，從而推動了三明列入全國第二批醫改試點城市。

財政部如此熱心推動醫改，有行業人士分析認為，在中國經濟“新常態”時代，迫切尋找一條解決醫保“穿底”問題的方案，是財政部熱心三明醫改模式的重要原因。

那么三明醫改能夠解決醫保“穿底”難題嗎？我們就來看一看三明醫改的具體措施和成績單。

“違背”政策：行家改革勇氣先行

12月24日，上午，三明市中西醫結合醫院門診大廳，正對著大門的墻壁上掛著一個巨大的LED顯示屏。

（三明市中西醫結合醫院藥品價格公示牌）

屏幕的左邊滾動公示著醫院全部零差價銷售的藥品價格，右邊則是醫療收費項目公示，包括檢查、手術等。

據了解，和不少地方藥品零差價取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個醫藥流通利益鏈動刀子，上至藥品流通企業，下至開處方的醫生。

“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫院，倒了太多道；醫院幾十元，出廠才幾毛；醫生開啥藥，關鍵看鈔票……”從福建省藥監局副局長轉任三明醫改操盤手后，詹積富這位對醫療“灰色”利益鏈條頗為熟悉的官員，選擇了從擠壓藥費水分下刀。

他援引全國人大代表、廣西花紅藥業董事長韋飛燕在“兩會”上的發言，“省級采購中標價達到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價，配送企業獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續費。”

而砍藥費的刀子，則為成立市醫療保障基金管理中心，在省級招標采購的基礎上，采用全市統一限價采購，嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”，并實行集中配送。同時還對明確列出的一批藥品品規進行重點監控，而這些藥要么疑似價格水分過大，或者干脆就是傳說中的“神藥”，吃不死人，也治不好病。

改革的成效，在三明市醫改辦公布的數據中可謂立竿見影，醫保連年結余，2014年更是結余高達8600余萬元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者門診均次費用和出院平均費用也均明顯低于全國及福建省各市級公立醫院水平。

在《醫學界》知名專欄作者、陜西省山陽縣衛生局副局長徐毓才看來，必須清醒的是，這些成績的取得并不是取消藥品加成，解決醫院高藥占比的結果。首要來源是在“違背”上級“不準二次議價”的政策下實施“藥品限價采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點藥品監控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊。

而在一位醫藥界資深人士看來，三明的全市統一限價采購，實際上令各省衛生部門把持的藥品招標被架空。

醫務性服務價格：漲！漲！漲！

在總結三明醫改的途徑上，最醒目的四個字當屬“三醫聯動”，除了上述提到的醫保、醫藥，還有就是醫療了。

坐落在三明市梅列區的三明市第一醫院，是三明市公立醫院中當之無愧的老大。在門診大樓，除了收費處，也到處可見墻上張貼的調整普通門診診查費的通知。

（三明市第一醫院收費窗口）

通知顯示，從2015年9月1日起，作為三級醫院，三明市第一醫院普通門診診查費調整為初級職稱18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本輪調整之前分別為10元、15元、20元和25元。

那么什么是診查費呢？目前在北京的試點醫院叫醫事服務費，在全國絕大多數地方還叫掛號費。而如今三明已經早已取消了掛號費，在收費處，“掛號”二字已不復存在。取而代之的“診查費”也已今非昔比，不再是幾元錢，而且還在動態持續調整中，調整的方向只有一個：提高。

沒錯，設立診查費并逐步提高收費標準就是三明醫改的三個核心之一：調整醫療服務價格的一部分。當然調整的絕不僅僅是門診診查費，而是大多數醫療服務項目價格。

關于如何調整，在三明市連續出臺的調整縣級以上公立醫院醫療服務項目價格的文件中是這樣描述的，“降低大型醫用設備檢查治療價格，適當提高診查治療、手術費和其他體現醫務人員技術勞動價值的醫療服務項目價格。”

降藥費，降檢查、檢驗費，提高醫務性服務收費占比，這在三明模式中被稱之為“騰籠換鳥”。

當然，醫院收費還是根據級別來的。最新一次的門診診查費調整后，目前三明二級醫院的收費標準分別為初級職稱18元，主治25元，副高35元，正高45元；一級醫院（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）為，初級15元，中級20元，副高以上25元。

不可否認，提高醫務性服務收費，一直是眾多醫療界人士追求的夢想，但在提高醫務性服務收費標準的道路上卻無比艱難，重慶甚至鬧出了透析病人的群體性事件。那么三明是如何實現的呢？據《醫學界》觀察，首先就是大力度宣傳，在不少醫院到處可見醫療服務價格調整的公示。

其次還有醫保的支持。據了解，以門診診查費為例，調整后，醫保基金報銷調整為18元，也就是說找初級職稱醫生看病，診查費醫保全部報銷。

當然也有不和諧的聲音。“漲價的幅度幾乎都是翻倍！”據三明市第五醫院一位內科副高職稱的醫生介紹，2015年9月1日調整之前，他的診查費為16元，調整后直接翻一番還要多，目前為35元。“作為一名副高職稱的醫生至少我接受不了，不是覺得太低，而是太高了。”

原來，三明市第五醫院雖然在三明市區，但只是一家二級乙等醫院，有三明市第一醫院這樣的綜合性三甲，該醫生擔心患者不會因為僅僅3元之差來五院，而可能更多地流失到大醫院去。

在三明市中西醫結合醫院，一位在為其患糖尿病的60多歲母親辦理出院手續的患者家屬，在和《醫學界》聊及名聲在外的三明醫改，關于降低藥價及檢查價格和提高一些醫務性收費的改革措施可能給患者帶來的好處，該家屬一臉茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上嗎？”

雖然一些三明的患者并不了解醫改可能帶來的好處，但在徐毓才看來，“這樣的改革措施是積極的，值得肯定的。”除上述改革措施之外，徐毓才認為在三明值得肯定的醫改措施中，還應包括大幅度提高醫生的報酬，實行院長、醫生年薪制。

迅速推行：抓住院長這個“牛鼻子”！

冬季的三明，雨天陰冷潮濕，但幾家大醫院門口，橫掛的鮮紅條幅、氣派的醫改宣傳板和持續滾動的醫改標語，則令人感覺到一絲暖意和喜慶。

誠如新聞聯播的報道，目前陸續有1700多名來自全國的行政干部和公立醫院院長，正在三明市參加全國公立醫院綜合改革培訓班。

（三明市第一醫院門診大樓醫改宣傳板）

就在《醫學界》到訪將樂縣醫院的12月26下午，一批來自北京、內蒙等多個省區市的衛計委官員及醫院院長將到該院參觀學習。如果三明醫改推廣開來，他們或許就是首先迎來改變的群體。

和醫生一樣，三明公立醫院院長也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立醫院院長的年薪全部是由財政撥付的。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬和35萬。一般能拿到全部年薪嗎？當然不能，院長年薪也有著一套復雜的考核系統。

值得一提的是，每個醫生的實際年薪向其所在醫院公開，而院長實際年薪甚至向社會公布。

以2014年的數據，三明市22家縣級以上公立醫院院長年薪最高38.13萬，最低20萬。由政府財政支付院長高年薪，三明的解釋為讓院長代表政府對公立醫院進行精細化管理。院長年度考核分值甚至還影響到全院醫生的績效年薪分配。在這種體制下，政府對于醫院院長的控制力也達到了較高的程度。

在一位三明醫生看來，正是政府抓住了院長這個“牛鼻子”，三明醫改政策才得以迅速在22家公立醫院里實施。

談及改革后對于院長的影響，尤溪縣醫院院長楊孝燈和將樂縣醫院院長廖冬平都向《醫學界》坦言，努力的方向不一樣了，以前忙于掙錢養活醫院員工和發展醫院，現在政府對院長的考核不再包含這些經營指標，而是精細化管理。

楊孝燈院長還坦言，現在三明的耗材還有不少水分，正在研究制定合理的采購方案，而自己醫院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。“如果切斷了醫生和藥品、耗材的關系，院長就不用擔心自己的同事陷入犯罪的深淵了。”

上海市一位三甲醫院院長則對《醫學界》表示，三明醫改若推廣開來，對于專職型院長可能影響不大，但對于專家型院長可能會產生一些收入上的影響。因為三明醫改就是讓院長成為政府雇傭的職業經理人，不太可能再讓院長既兼著科主任、搞著“飛刀”，又拿著政府給的高額年薪。

醫生年薪制：不同醫院差距大！

毫無疑問，在三明醫改模式中，最令醫療界矚目的就是醫生年薪制了，三明醫生年薪制究竟是什么樣的呢？

關于年薪制，有一個誤區需要理清。據《醫學界》了解，三明的醫生年薪制實際上叫“目標年薪制”。目前主要根據職稱分為四個級別：住院醫師10萬，主治醫師15萬，副高20萬，正高25萬。

那么這一目標年薪的制定標準是怎么來的呢？據介紹，三明的政策導向是，參照國際慣例，使醫生的收入是社會崗位平均工資的2到3倍，而上述住院醫師的標準是參考三明2012年社會崗位平均工資42299元的2.5倍制定的。

什么叫目標呢？就是最高有可能拿這么多，但絕不是人人都能拿到目標年薪。

據《醫學界》了解，以三明市較大的縣級醫院尤溪縣醫院2014年的醫生年薪發放情況為例，主任醫師一般20萬左右，副高15萬元左右，主治12萬左右，住院醫師一般為8萬左右。

據將樂縣醫院院長廖冬平向《醫學界》介紹，2012年該院職工平均工資5.4萬元，而到了2014年，全院職工平均工資為8.28萬元，增長53.3%；其中，2014年醫生平均工資9.1萬元，主任醫師平均20.5萬元。

那么三明醫生是怎么看待自己年薪的呢？這個區別還是蠻大的。

同樣是在三明市第一醫院，一位兒科的高年資醫生對于2014年自己24萬左右的年薪還是基本滿意的，并坦言比改革之前增加了不少；但該院一位外科副主任醫師則對自己2014年18萬左右的年薪較為不滿，并抱怨和改革前比沒有太大區別，甚至算起來感覺越來越少了。

而關于改革后整體收入有何變化的問題，也就是加上“非陽光”收入來比較，多位醫生都選擇了回避，上述三明市第一醫院的兒科醫生更是說自己記不清了。

一位年薪接近24萬的縣級醫院主任醫生坦言，現在確實比以前拿得多了，當然也比以前累很多。

令人驚訝的是，并不是所有醫院的醫生收入都和上述幾家大醫院相同。作為二乙醫院，三明五院的上述內科醫生就對年薪制吐槽不已。據他介紹，自己從醫15年醫生，作為副高職稱，實際上自己目前的年收入僅7萬元左右。

“我們醫院離年薪制的目標差得遠著呢，根本就不是什么年薪制，和以前沒什么太大區別”。看著大醫院同行十幾、二十幾萬的實際年薪，該醫生坦言不僅陽光收入沒有增加，連“非陽光”收入也沒有了。

一位三明市中西醫結合醫院的內科主治醫生亦抱怨自己實際年薪只有7萬元左右，離目標年薪差距太遠，只有院長拿得多。

為何會有如此大的差別呢？問題又出在哪呢？這還要從三明醫改關于醫院收入的分配制度說起。

對于許多沒有親歷過“人民公社時代”的讀者來說，“工分”很可能是一個陌生的詞匯，但對于當下的三明醫務人員來說，正在越來越熟悉，且越來越很重要。

據了解，三明醫生的年薪構成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績效年薪。根據“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則，目前三明二級以上公立醫院基本都實行了工分制。

據介紹，年薪計算分為基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。其中基礎工分由職務、職稱和工齡構成，且基礎工分比例不能超過工分總額30%；

最重要的當然是工作量工分，以門（急）診人次數、出院人次數、疾病診斷相關分組（DRGS）職能部門和崗位職責要求，來計算各個科室、各個部門不同單元的工分數量。

計算的方法為，醫生的實際年薪=工分數×工分值。而工分值則=全院工資總額÷全院工分總數。

如果您對上述一系列公式一頭霧水的話，其實也沒有關系，在調研中，除了一些院長，很少有醫生能夠將上述工分制度完全搞清楚。但其中一個概念一定要搞清楚，就是全院工資總額。

從上圖中可以看出，全院工資總額與醫務性收入、院長年度考核分值等因素掛鉤，別的可能大家還較為陌生，但醫務性收入相信大家并不陌生。關于醫務性收入，三明的定義為“純粹體現醫護人員勞務量的醫療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗收入。”

那么就很好回答上述三明市第五醫院那位內科醫生為何年薪只有7萬了。用該醫生自己的話說，就是工作量不足，醫院患者少，整體業務收入低，醫生的收入自然也就上不去了。

但也需要明確的是，三明市中西醫結合醫院和第五醫院，與三明市第一醫院相比，醫生收入長期以來就存在著一定的差距，也就是說如今的差距并不是三明醫改造成的。

求證網上“三明醫生離職”傳言，一位三明市第一醫院的醫生坦言，有去有來，沒有太明顯的變化，像三明市第一醫院這樣的市級綜合性三甲醫院，很多人都在排隊想進進不去。

三明市中西醫結合醫院的一位醫生則透露，近兩年有些同事選擇了離開。

一位縣醫院院長則坦言，作為一個小縣城，面對大城市醫院愈趨強烈的虹吸效應，縣醫院想招聘知名一點的醫學院校本科生確實很困難。這位畢業于福建醫科大學的院長一次在參加母校招聘會時感嘆:培養這么多醫學生有什么用？并不能為他這樣求賢若渴的縣級醫院院長所用，一個都招不來！

“我們從江西的醫學院校招了一些本科生，因為人家江西省市級的醫學院多，而福建太少！有人說醫生應該要精英，我認為能招得來的才能叫人才！才能叫精英，他們說的精英有幾個愿意到我們小縣城來？”該院長情到深處頗為激動。

護士薪資分配模式探索中

在2015年9月，三明一家縣級醫院的一名護士向《醫學界》抱怨，改革后，很長一段時間護士并未納入年薪制，即使全員年薪制了，作為工作多年的一名副主任護師，收入竟然還沒有新來不久的住院醫師多。

據《醫學界》向該院院長核實，情況基本屬實，該院主管護士、副主任護師一般為7到8萬元左右，和住院醫師一般9萬元左右的年薪來說，還是有不小差距的。

但在該院院長看來，三明醫改壓藥價，實現“騰籠換鳥”的核心是靠醫生，因此，在收入分配上該院是向醫生傾斜的，護士群體應該理解。

雖然該護士表示和許多護士姐妹們一樣都很難理解，但她也承認，比起改革之前，該院大多數護士的收入還是有了一定幅度的提高。

而令《醫學界》驚訝的是，在將樂縣醫院，院長廖冬平給《醫學界》展示的該院2014年全院職工年薪分配情況，卻和上述醫院有著巨大的差別。

薪資表中顯示，該院高年資護士的收入一般都在10萬元以上，有的甚至接近了該院主治醫生的收入。

為什么會是這樣？據介紹，目前三明市公立醫院內部績效分配原則上是醫生（技師）占50%，護理和藥劑占40%，行政后勤占10%左右。而且據《醫學界》了解，這還只是個大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同醫院有著較大的分配差異。

以將樂縣醫院為例，院長廖冬平認為，醫療是團隊作戰，缺少護理支持的醫療是不可想象的，因此給出的分配指導原則為，醫生和護士的分配比例1:0.85。在這種分配方式下，將樂縣醫院護士就比一般別的醫院護士收入高出一大截。

“我們醫院的護士都很支持改革！”廖冬平院長自豪地說。

據悉，在一次三明22家縣級以上公立醫院分享改革經驗的會上，各公立醫院的護士長都悉數到場，聽完廖冬平院長的將樂經驗分享后，護士長們坐不住了，將廖院長圍住取經。

而三明最終將全市推廣哪一種護士薪資分配模式，目前似乎尚無定論。

可見，三明醫改模式即使是在三明各縣級以上公立醫院，并沒有具體的完全統一的模式，而是在探索中前行。

硬件靠政府：投入前所未有！

在尤溪縣醫院，楊孝燈院長熱情地帶《醫學界》參觀了剛剛建成等待驗收的外科綜合樓。十幾層的外科大樓不僅外觀氣派，內部裝修和設備看上去也不遜大醫院。

（尤溪縣外科綜合大樓內景）

據楊院長介紹，這棟樓花了一個多億，國家補貼了一部分，大頭都是地方政府出的，包括大型設備，醫院幾乎沒出錢。而這一切在改革前連想都不敢想。

對比仍在使用的舊住院部大樓，舊樓一個病房一般至少三張床，多的甚至放到了6張床，走廊上還有多張加床，病房甚至連廁所都沒有。而這一切都將隨著新樓的投入使用而改變。

以前醫院蓋樓是什么情況？楊院長指著醫院一棟大樓說，這棟樓快十年了，當時蓋的時候花了一千多萬，但政府只給了一百多萬，剩下的醫院自己分10年還清，到現在還沒還完。拿什么錢還呢？當然是醫院自己掙的錢。

（將樂縣醫院第一綜合大樓）

在將樂縣醫院，氣派的醫院主體綜合樓亦新建投入使用時間不長，耗資上億，資金來源亦和尤溪縣醫院大抵相同。

“政府真正地履行了辦醫院的投入義務，醫院承擔起運營任務，這樣才使得我能夠純粹地、專心地做院長。”楊孝燈如是說。

據《醫學界》了解，而關于公立醫院政府投入不足的問題，實際上已經是老生常談，有學者認為，既然是公立醫院，政府就應該承擔起投入責任，不能放任公立醫院在市場上斂財；但有學者則認為，中國這么多公立醫院，財政根本承擔不起全部的投入經費，應該將很多公立醫院改制，回歸市場。

為什么三明市這些縣地方財政近年來又愿意巨額投入了呢？院長們都把感謝送給了市委領導的大力支持，當然也包括了三明醫改的“操盤手”詹積富。

在一些業內人士看來，正是因為三明醫改倡導政府切實承擔起公立醫院投入責任，也就意味著巨大的財政投向醫療供方，改革也因此贏得了許多衛生部門官員的大力支持。

藥品質量質疑：“不該來問三明！”

毫無疑問，在三明醫改的爭論中，藥品質量一直是業界爭議的焦點，那么三明全市統一限價采購的藥品質量到底如何呢？醫生們怎么看？

翻開一本長達104頁由三明市醫療保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立醫療機構藥品聯合采購目錄》，上海一位資深藥劑科人士仔細閱讀后對《醫學界》表示，其中甚至有三分之一的藥企名字他并未聽說過，在他看來，這些不知名的企業應該規模較小。

根據三明市限價采購政策，“低價”可謂采購的核心，但在包括部分三明醫生在內的一些醫療界人士看來，低價采購的藥品質量或難保證，并擔心影響治療效果，以國產仿制藥為例，一般更信賴知名大企業生產的藥品。

但在一位三明市醫改領導小組領導看來，不應該拿這個問題來問三明。他認為，“把藥品價格和藥品質量成正比的想法是荒謬的，誰能證明同一品規的藥品，低價的質量就一定差呢？誰能回答得了？”

他舉了一個例子，一家國產藥企的某一產品，出廠價200多元，在醫院買1000多元，如果賣200多，就會比賣1000多質量差嗎？再說，即使是同一個廠家，同一個產品，不同批次的質量也難言一致。

關于藥品價格和治療效果之間的關系，一位曾出任WHO官員的中國學者則對《醫學界》表示，“我曾安排一個博士的論文課題，從藥物經濟學角度對用治療肺炎的三種抗菌素評估，應該選用哪一種成本效益最高；評估的結果是價格最低的效果最差，住院一周，熱度還退不下來；最貴的三天就退熱了，一周就基本康復了。所以不能光算藥的成本，應該算治好病的總成本。”

在其看來，從衛生經濟學角度其中的很多因素都要考慮進去，比如說這三種抗菌素劑型并不一樣，還要考慮輸液占用的護士成本，而口服就節省了護士成本類似因素；藥物有虛高，還有虛低，藥便宜但病沒治好，或治好了花了很多時間等，那么成本效益就比較差。

而據該學者主持的課題小組調研發現，就以目前醫保目錄的藥物品種大多是找大醫院的專家評經驗拍板而來；此外，不僅僅是醫保一個部門，CFDA的藥品注冊審批、發改委的藥品定價等也都沒有經過嚴謹的衛生經濟學評估。

可見上述問題之復雜，的確超出了三明能解答的范疇。

在路上，待完善的三明醫改

在三明市醫改領導小組組長詹積富的微信朋友圈里，頻繁轉發著關于三明醫改正面的新聞報道和評論。

幾年來，三明醫改從默默無聞到聲名鵲起，到2014年三明市被列入第二批公立醫院改革國家聯系試點城市，并在2015年在福建以三明為藍本探索推進醫改，在2015年的最后一個月里，浙江寧波和內蒙古烏海分別宣布和三明實行藥品耗材跨地區聯合限價采購。詹積富并不隱晦自己的心愿：三明醫改模式推向全國。

原因在于他認為單以三明去壓藥品和耗材的價格，很難。針對一些進口藥品只有舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格。

在三明模式能否復制的爭論面前，詹積富認為，改革是整個利益的調整，難的不是投入，不是方案，而是決心。

而對于三明醫改反對者，在一位三明市醫改領導小組成員看來，這些人都是利益集團及代言人。

那么三明模式目前離推廣還有多遠呢？據《醫學界》獲悉，一位中央高層的有關批示大意為先總結經驗、完善改革模式。

在和一位三明縣級醫院院長攀談時，談及三明不同醫院的不同改革情況，他坦言，三明醫改也是在不斷探索和完善之中，有很多好的東西值得全國拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，畢竟各地的情況不一樣。

對此，一位上海市醫療界資深人士表示基本認同。他表示，以年薪制為例，主任醫師目標年薪25萬，但如果是在北上廣這樣一線城市大醫院給多少？50萬？100萬？給得太離譜社會接受不了，給少了專家接受不了。

他擔心有些大醫生即使給實際年薪數百萬也很可能和其之前的實際年收入相去甚遠，業界更是盛傳有大專家年收入上千萬，收入多少看膽子大小。

他認為，如果三明模式推廣開來，真的把藥費和耗材費用的水分榨干，而公立醫院又開不出巨額薪資，這些大城市醫院的大醫生很可能會離開，去民營醫院，甚至不排除自己單干，自由執業或辦醫院。

將樂縣醫院院長廖冬平在談及分級診療、大病不出縣問題時表示，醫院已經建好了PCI急救平臺，但不太可能挖一名這方面的專家來，畢竟自己所在縣實際常住人口才幾萬人，發病人數較少，可以通過讓大醫院專家來多點執業的方式解決。

但面對他是否愿意自己醫院醫生多點執業的問題時，和許多中國公立醫院院長一樣，他頗顯猶豫。事實上，在三明現有的改革模式中，醫生多點執業及自由執業等解放醫生的問題暫時都還沒有看到解決方案。

在市場配置資源效率高還是政府主導更好的問題上，三明醫改很顯然更傾向于政府主導，但高低上下在參觀尤溪縣醫院新建外科大樓時的一個細節可窺一斑。

參觀完一些裝修已基本完成的樓層后，在一層重癥監護樓層，《醫學界》看到的還是一片狼藉。楊院長介紹說他們拖了工期，按照合同應該罰款。并隨口補充了一個細節，樓上裝修如期完成的是私人企業，效率比較高，而這家裝修較慢拖工期的是公家單位。

在推進社會辦醫的問題上，據《醫學界》了解，三明和全國很多地方一樣，進展不大，社會辦醫力量還較為弱小，政府的規劃限制較多的情況等和全國多地也大致相同。

毫無疑問，上述這些問題也大多都不是三明醫改帶來的，亦不是三明所獨有，但顯然都待三明和全國的同仁們一起去完善解決。

信息來源：醫學界智庫