德勤丨中國醫療服務行業分析報告三：公立醫院和社區醫院發展狀況

日期：2016/1/11

1.公立醫院發展所面臨的困境

在國務院辦公廳發布的《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》中，公立醫院的改革已排在了重點任務中的第一個。按照《任務》安排，公立醫院的改革將在城市和縣兩個層面上同步推進，縣級公立醫院試點將新增700個，覆蓋50%以上的縣，同時城市公立醫院綜合改革試點將繼續擴大，2014年每個省份要有1個試點城市。醫療改革一方面將公立醫院推向市場，另一方面減少醫院醫藥收入，運用醫保支付制度控制其所收費用。隨著醫改的深入，公立醫院將面臨一系列的挑戰。

• 醫藥加成的取消將迫使公立醫院重塑收入機制。公立醫院改革的重點之一是通過取消藥品加成來建立科學的補償機制，恢復公立醫院的公益性。按照醫改政策，在取消藥品加成之后，醫院收入將從服務項目收費、藥品加成和財政補助三個渠道縮減成服務項目收費和財政補助兩個渠道，所造成的收入缺口將通過增加政府補助和醫院提高服務項目收費和加強成本控制等方式來共同承擔。衛生統計年鑒數據顯示，2012年我國綜合醫院藥品銷售收入占總收入的39.7%，而財政收入僅占7.5%。藥品加成的取消將大幅減少醫院收入，同時政府所能增加的補助有限，可見收入缺口還將主要依靠公立醫院改變運作機制。因此醫院應當主動拓寬收入渠道，比如我國醫療服務收費標準往往被制定得過低因而收不抵支，醫院可以合理調整醫療服務收費標準，體現醫務人員技術和勞務的價值。另外醫院也可以充分利用其醫療技術上的優勢開設高附加值醫療服務項目。

• 醫保支付制度改革將倒逼公立醫院提升運營效率、降低成本。在全民醫保制度下，醫保是公立醫院的主要收入來源，而通過醫保支付來實行供方費用的控制是國際趨勢。國務院辦公廳發布的2014年工作任務指出，要繼續完善醫保付費總額控制，加快支付方式的改革。各地也積極開展醫保支付新制度的試點，如北京相繼開展了總額支付和按病種付費的試點。付費方式的改革意味著公立醫療機構提供一定服務的收入受到封頂控制，因此其盈利模式勢必從收入最大化向成本最小化轉移，效率、成本將成為公立醫院經營狀況重要的衡量指標。

• 市場化的資源配置下，公立醫院有可能面臨人才和患者的外流。民營醫院在過去五年取得了飛速的發展，醫院數量復合增長率14%，病床復合增長率21%。雖然目前民營醫院相對于公立醫院仍然處于弱勢狀態，但隨著社會資本和管理醫療人才逐漸向民營醫院匯聚，其實力將逐步加強最終形成公立醫院有力的競爭對手。另外，作為推動多元化辦醫中重要舉措的醫生多點執業也在逐漸推進。多點執業制度下，醫生可以根據自身的技能和需求自由流動，市場可以充分發揮作用達到醫生資源的合理配置。然而目前我國多數醫生都粘附于公立醫院，資深的醫生更是集中在三甲醫院。隨著多點執業的推行，公立醫院將可能面臨醫生資源外流的壓力。

  
  

公立醫院改革不能一蹴而就，而是需要兩方面的持久努力。一是外部環境的改革，需要恰當的頂層設計，以及政府、社會、醫療系統各方包括醫院醫生的共同努力和規劃；另一個方面是醫院內部的改革。在醫改推進的前提下，公立醫院需要適應改革的大潮，調整自身完善機制，肩負起治病救人的公益性使命。

——張 宇，上海瑞金醫院，副主任醫師

2.公立醫院應對之策

我國公立醫院存在管辦不分、政事不分的問題。在這樣的體制下，一方面醫院內部管理和醫務人員缺乏積極性，另一方面政府既承擔了監管方的角色又是產權的管理主體，監管力度有限，市場競爭不充分。體制上的不合理是導致公立醫院運營效率低下的一個主要原因，因此采用合理的治理模式，理清所有權和管理權方面將是必然趨勢。就運營機制方面來看，我國公立醫院無論在品牌、技術還是人才方面目前都處于領先地位，因此應當抓住有利時機，加快資源整合和業務運營的精細化，提升競爭實力，在日趨市場化的醫療服務市場中贏得一席之地。

改革績效管理體系
盡管醫療改革已實行多年，很多公立醫院還在實行“大鍋飯”階段的績效管理體系，沒有真正實現按勞分配，更沒有根據醫院的愿景和目標來定制詳細的績效管理體系與指標。醫療服務市場的競爭最終還是人才的競爭，缺乏完善的績效管理體系，無法將指標落實到員工個人，就無法激勵員工向著醫院的整體目標而努力。通過構建科學合理的績效考核體系，有利于促進員工提高工作積極性和熱情，增加個人和醫院業績，進而提高醫院競爭能力，促進可持續發展。尤其在競爭日益激烈的醫療市場環境下，公立醫院都需要構建企業化的績效考核體系，提升自身業績，以保持市場領先地位。只有將考核指標與愿景、目標和戰略重點相結合，細化到個人，員工個人目標才能和組織目標相一致，確保向同一個方向努力。

公立醫院在制定有效的績效管理體系時，應基于以下框架，包含四個方面的內容：

• 醫院戰略及運營模式應為整體的績效管理體系提供指導性作用。其中包括戰略愿景、監督和組織架構。在構建組織績效管理體系時，組織內是否有愿景、是否有戰略、是否有目標是首先最需要理清的關鍵點。其次管理層和組織的政策在變革管理中能起到怎樣的監督作用也是另一重要考量點。同時，組織整體架構如何、組織內是否有明確的匯報結構和崗位責任也是需要明確的一個關鍵方面。

• 醫院績效管理是一個將組織戰略轉化為可實施的績效管理的體系。其中可以包括平衡記分卡和績效指標。綜合平衡記分卡需要包括運營、財務、質量和患者滿意度評估等各方面，同時應該和組織的戰略保持一致。其次，績效指標是否明確，是否是根據適當的方法論、清晰的目標和指標管理方法來設置的也是績效管理體系中的重要方面。

• 組織的運營管理水平是組織績效提升項目的基礎。其中包括員工的管理知識（組織內部是否有針對選定的醫護人員和工作人員的正式培訓）；學習、培訓和發展（組織是否對所用的員工進行一定的投資并提供培訓課程和發展機會）；方法論（事件的進度是如何記錄的，事件是如何匯報的，當發現提升機遇時，是如何處理的，當遇到挑戰時，是如何解決的）。運營管理水平還涵蓋了信息系統（現有的信息系統是否能夠進行數據管理并生成報告）、溝通（信息是如何在內部和外部之間溝通的）這兩方面。

• 組織文化與關系強度是維持績效管理體系運作的重要紐帶。其中，組織參與度、領導力和激勵因素都是醫院管理者需要反復思考的一些方面：怎樣使所有級別工作人員和醫護人員都參與其中，如何讓醫護人員及其他工作人員領導自身建設工作，組織內是否有適當的激勵和獎勵措施等。

  
  

在確定具體績效指標前，應在醫院內部對愿景、目標、整體發展方向和戰略重點取得共識。德勤管理咨詢在為某大型三甲醫院定制績效考核體系時，發現該醫院員工對醫院的整體愿景、目標和戰略重點理解不一，認同感不足。根據這個現象，德勤協同醫院管理層先理清并與員工們溝通了以上三個最重要的考量點，取得共識后，遵循了以下一系列原則進行了績效考核體系的改革。

具體原則包括：

• 指標必須和醫院愿景和戰略目標相對齊；

• 重視3到6個最關鍵的指標，該指標必須能被客觀衡量且數據來源可靠；

• 通過不同的評估范圍，表現對團隊建設的重視，提倡團隊內和團隊間的互動，分享領先治療方案；

• 認可團隊表現和表揚優秀的個人或團隊，提供及時的反饋，并公開提供個人，團體和組織的績效記分卡；

• 使用公平、客觀、透明的激勵方式并根據制定的標準執行；

• 告知員工表現和評估標準，合理管理員工期望值并展開討論會了解員工們的顧慮，根據反饋繼續優化。

  
  

改善患者體驗
根據德勤2011年中國醫療服務調查，眾多患者認為公立醫院在服務品質方面存在較大提升空間。47%的患者認為公立醫院的服務并不以病患為本；32%認為目前公立醫院的醫療服務不能滿足他們的需求；45%的患者認為治療的等待時間過長。隨著醫療技術向不同層級醫療機構的全面普及，民營醫院規模的飛速增長，和民眾對醫療消費需求的多元化、多層次發展；公立醫院將會直面技術壁壘逐漸消融、民營醫院競爭者日漸壯大和服務內容與患者需求無法匹配的尷尬局面。為了避免患者被大量分流，公立醫院必須彌補自身短板，真正構建以患者為中心的服務理念，全方位的改善患者體驗以維持其地位市場地位。

提升患者體驗的制度必須有全方位的體制，創造專業的患者體驗程序。患者體驗是患者入院由始至終的整體過程，患者滿意度和投訴率是整個過程產生的結果。和目前公立醫院內普遍認為的患者體驗是醫生和護士的事情不同，其實從患者決定入院開始，到患者出院的過程中，每一個患者接觸過的工作人員都是患者體驗的締造者。從電話接線員到醫院安保人員，從住院處收費人員到醫院食堂打菜師傅；每一個人都參與塑造了患者在醫院內的整體體驗。

患者體驗的基礎必須是一個完整的程序，不僅是一個“特別項目”。醫院需要在核心價值層面對患者體驗達成共識，需要了解患者體驗的驅動力和患者觀點，針對患者觀點設計流程，并激勵所有與患者接觸的工作人員，開展培訓。

當然，患者也不是永遠正確的，在打造最佳患者體驗的同時也需要考慮如何管理患者期望值。通常情況下，在患者入院前與患者進行溝通，告訴患者住院期間的大致會做哪些檢查和治療、生活環境的基本情況等，可以幫助患者合理預期住院生活。根據德勤建議，某三甲醫院在患者入院前使用紙質材料和錄像的形式來告知患者該如何預期他們的住院生活：包括有關夜晚安靜程度會受搶救患者情況打擾；護士會根據事情的輕重緩急來回應按鈴請求；疼痛管理和如何與醫師溝通的解釋說明等。同時該醫院也會要求患者入院后共同維護住院體驗：要求非單人間患者減少夜間噪音，要求患者舉報未被打掃干凈的房間；鼓勵患者常規詢問醫師護士們是否有洗手等。經過項目設計與最終實施，半年后該醫院的患者滿意率從之前的55%上升至了92%的領先水平。

引入營銷管理，與患者建立穩固互信的關系
醫療服務營銷管理是以患者的需求為中心，通過研究目標人群的需求準確定位市場，整合醫療資源，向患者提供醫療服務的一系列活動。我國醫療服務市場在政策的有力支持下逐步開放，正從過去的“賣方市場”轉向“買方市場”；多點執業的推進和民營醫院自身的積累正逐漸消融技術壁壘，公立醫院的壟斷地位將被打破，競爭越演越烈。

• 大型公立醫院要想在競爭中獲得一席之地，滿足患者的醫療需求，與患者建立穩定、相互信任的醫患關系，就必須引入市場營銷管理的理念。引進營銷管理有助于樹立公立醫院的品牌形象，改善醫患關系。“以病人為中心”正是體現了營銷管理中營銷從顧客出發的理念。通過導入市場營銷，醫院會逐步從以往“一切以醫院為中心”的舊觀念中走出來，真心實意為患者服務，全方位提高患者就醫體驗，通過優質的醫療服務吸引顧客。其次，我國民眾的醫療需求正向著多層次多元化的方向發展。營銷管理有助于公立醫院從原來僵化的管理模式中脫離出來，基于目標人群的需求和自身的技術力量進行市場細分和市場定位，提供差異化的服務提升自身的競爭實力。另外，公立醫院的品牌推廣也利于加強與民眾的交流，增加患者黏度，擴大公眾認知度并做大市場份額。

• 公立醫院開展營銷管理首先應當樹立正確的營銷觀念。營銷的實質在于需求管理而不僅僅是做廣告。因此營銷策略的推進需要明確以患者為中心的服務目標，由營銷部門的人員協同科室的醫護人員來共同完成。其次，公立醫院需要加強對服務市場的調研，分析目標客戶，以市場行情為導向，基于顧客需求定位恰當的服務項目組合。在品牌營銷方面，公立醫院由于公益性質在公眾中已具有較好的認知度。因此品牌營銷應當注重提升醫院醫療水平和服務品質在公眾中的形象。營銷手段可以采取多種方式結合的辦法，除了采用廣告之外，還可以通過專家到社區服務，在電視和廣播電臺開通大夫問答節目，開通綠色通道等方法來提升公眾對醫院的認同。

• 醫聯體的建立有助于醫院開展營銷管理。由于實現了資源的縱向共享，各級醫院能夠針對自身狀況和患者需求作出更加精準的戰略定位、確定恰當的產品組合并且有效的整合資源。比如醫聯體中的中心醫院可以承擔難度較大的（通常也是附加值較高的）的治療，把小疾小病或者康復治療轉診到收費較低的下級醫院，這樣一方面可以充分利用上級醫院的專家，讓他們從醫治小病中解放出來，把足夠的時間花在重病診治上，實現醫療服務價值的最大化；另一方面可以增加下級醫院病患者流量，提高其資源的使用率；這樣的轉診制度也可以減少患者的醫療成本提高服務質量，提升整個醫聯體的公眾認可度。其次，醫聯體中心醫院對下級醫院的技術輸出可以提高下級醫療機構的醫療服務能力和服務水平，進而提升下級醫院對上級醫院的支持能力，從而提升整個聯合體的運營效率。另外，醫聯體的建立可以幫助成員醫院把握住醫生資源。在醫生多點執業完全推行、醫生自由執業之后，擁有更多醫療服務機構平臺的醫聯體會具有更多的患者渠道，因而更能吸引醫生，把握住相對稀缺的醫生資源。目前各地方試點比較常見的方式是三級醫院聯合區域內若干一、二級醫院和社區服務中心、鄉鎮衛生所，形成聯盟，居民就近簽約，實行社區就診，逐級轉診的醫療模式。然而多數醫聯體僅停留在技術協作和信息互認的層次上，組織形式相對松散，并沒有建立起合理的利益分配機制和激勵機制，因此效果比較差也很難形成長效機制。相對而言，緊密型的醫聯體由于實現了聯盟成員人、財、物統一調配，經濟一體化，因此更加容易優化資源配置，如上海瑞金集團就屬于后者。具體操作上，醫聯體的各級公立醫院需要構建知識技能成長鏈、醫療分工整合服務鏈、數據鏈、醫聯體內部激勵機制和患者認同鏈條以滿足持續增長的醫療需求。

建立標準化的醫療服務和臨床流程
標準化的醫療服務流程是提高服務質量、優化資源運用并提升醫療安全的有效措施。國際醫療衛生認證聯合委員會（JCI）的認證體系要求醫院具有標準化的患者收治、轉診、出院以及保證患者在整個診療過程中得到連貫和協調的服務的流程。我國衛計委發布地關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知中也提出，各醫療機構應當以病人為中心，科學、合理地設計醫療服務流程簡化程序。基于患者的需求并運用標準化的流程，醫院可以協調各項服務和人力資源，促使工作團隊有機結合，減少部門間的推諉，提高患者的治療效果并最大限度地利用醫療資源。比如患者預檢和標準化的病床分配規則避免了部門之間不必要地用于協調資源的時間，同時也可以將病人快速分配到合適的病床。床位實時監控和各科室護理人員相互調配的流程可以幫助緩解部門突發性的患者過多的壓力，減少醫護人員的工作量并確保患者獲得安全和恰當的治療。有效的出院和轉診制度可以確保患者需求和醫療資源的最佳匹配。基于早期制定的診療和出院計劃并結合患者的康復狀況，醫院得以在恰當的時候讓患者出院或者轉診，使其得到適合的支持性或者不同類型的醫療服務，另一方面醫院醫療資源也得以釋放，向有相應醫療需求的其他患者提供服務。醫療服務協同的流程則保證了醫院不同部門、不同專業人員所提供的醫療服務與患者需求相符，同時也保證醫生、護士和其他醫務人員獲得充分的信息，減少工作的重復和資源的浪費。

相對于醫療服務流程的標準化，臨床路徑管理則是針對患者治療本身的一種質量管理模式。基于對患者的診斷，以循證醫學為指導，臨床路徑管理通過對某些病種的檢查、手術、治療、護理等活動的標準化和精細化來規范醫療行為，控制治療風險，提高治療效果并優化資源利用。它起源于20世紀80年代的美國，目前已在歐美和部分亞洲國家廣泛應用并取得了良好的效果，也被JCI列為醫院評價評審的核心標準之一。中國起步相對較晚，1998年后，國內醫院開始嘗試少數病種的試點工作。2009年國家計生委正式啟動全國臨床路徑管理試點工作，截至2011年底，全國共有3467家醫療機構，共計25503個科室嘗試臨床路徑管理。試點工作取得顯著成效，顯示臨床路徑管理有助于保障醫療安全、提高服務效率、規范臨床用藥、控制不合理的醫療費用并提高患者滿意度（表7）。2012年10月，衛計委發布關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見，制定未來三年工作目標，要求到2015年末各省（區、市）內所有三級醫院、80%的二級醫院應當開展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專業和病種數。

完善醫院信息系統
醫療信息化運用計算機科學、網絡、通信以及數據庫技術來管理信息的存儲、獲取、分享和運用，支持醫療服務工作以及臨床和管理的決策。隨著醫學的快速發展、人們對醫療服務水平要求的不斷提升以及政府通過醫保對醫療費用更加嚴格地控制，醫院管理變得越發復雜，信息技術成為醫院發展不可或缺的工具。

醫院信息化有利于提高服務質量。患者醫療護理過程往往需要涉及各個醫護專業人員、患者和患者家屬之間的頻繁溝通以及各醫療項目甚至是醫院之間的協調。信息技術在不同照護點上可用度的加強將會在很大程度上促進溝通，并隨著服務和臨床流程的不斷優化而拓展，支持連貫性的醫療服務。比如電子病歷系統的使用可以加速住院部、門診部以及急診部之間的信息分享，使醫護人員在第一時間便利地看到患者病史了解情況，讓患者在不同部門間的轉移變得更加方便，同時也減少了由于信息不對稱而讓病人重復做檢查的可能性。

信息化也有助于保障醫療安全，電子病歷以及藥品知識庫的聯網可以對醫囑進行自動糾錯，同時也減少了由于錯抄錯認而導致開藥錯誤的可能性；隨時隨地可以便利地獲取的患者過敏、用藥等詳細信息可以幫助醫護人員作出正確地臨床決策；心電信息系統、手術麻醉監護系統則可以準確記錄麻醉用藥等信息，提高手術成功率。

信息技術的應用還可以提升運營效率降低成本。電子病床監控體系可以幫助醫院更好地調配護理人員，使各個部門得到恰當的人員配置，減少不必要的人力成本；醫護人員需要遵守的服務和臨床流程可以被編入信息系統方便醫護人員隨時查找。另外對于多渠道數據（包括管理、財務、臨床以及多醫院的數據）的深度挖掘、整合、分析和使用有助于臨床和管理決策，助推醫院實現智慧轉型。

醫院信息化的縱深發展會經歷醫院管理信息系統（HIS）和臨床信息系統（CIS）的建立并最終向區域性醫療信息化（RHIN）拓展。醫院管理信息系統是主要針對醫院人流、物流以及財流，為醫療工作和管理服務的系統。臨床信息系統則是以患者為中心，對患者臨床醫護數據進行采集、存儲、處理和傳輸的系統，包括醫囑處理系統、醫生工作站系統、護理信息系統、實驗室系統、影像存儲和傳輸系統（PACS）等。醫院管理信息系統滿足了醫院日常管理自動化的需要，同時又為臨床信息的收集提供了數據基礎和流程支持，因而大部分醫院始于醫院管理信息系統的建立并逐步過渡到臨床信息系統。另一方面，臨床信息系統不僅支持醫護人員的日常醫護工作，其收集的大量數據可以幫助醫院管理者更加深入的了解醫院服務群體的特征和需求以及醫療服務環節中的問題，深化醫院管理信息系統的使用。基于這兩者的基礎上，區域醫療信息化旨在實現區域性的醫療信息分享，包括醫院和醫院之間以及醫療服務行業中各機構如醫院、醫療支付方和醫藥設備供應方之間的信息共享。

一些發達國家把運用醫院信息系統以保障醫療安全、提高醫療質量和效率放在了支持醫療事業的首位并已先后進入了推進區域信息化的階段。美國是醫療服務高度市場化的代表并且信息化已經達到了很高的水平。2000年以后大部分醫院已經進入以電子病歷為核心的全院信息系統的整合階段。美國政府也積極推動醫院信息化，在2009年簽署的復蘇與再投資法案中將約190億美元的財政資金用于激勵電子病歷的推廣為區域化的信息共享提供了條件，同時也提出建立國家健康信息網絡（National Health Information Network）并啟動專門項目通過建立技術標準和規則來促進醫療機構信息系統之間的相互操作性。英國實行的是全民公費醫療，因而采取了完全由政府主導的電子病歷建立模式。政府與多家跨國衛生信息機構簽署逾60億英鎊的合同以搭建全國性的衛生信息網基礎設施。我國在2002年的《全國衛生信息化2003-2010年發展綱要》中提出醫療服務信息系統和區域衛生信息化的建設目標，在2009年的醫改方案中更是把建立使用共享的衛生信息系統作為支撐深化醫藥衛生體制改革“四梁八柱”的八柱之一。從之后的一系列政策可以看到（表8），政府將持續大力推進并投入區域性醫療平臺的建設，而醫院管理和臨床信息系統的建立是區域信息化得以實現的基礎。

就目前我國醫院信息化狀況來看，大部分醫院已經建立了HIS系統，接下來HIS與醫療保險以及各種臨床應用系統的集成會是主要的發展趨勢。另一方面，CIS系統的普及率還較低，根據中國醫院協會信息管理專業委員會2012-2013年對1067家醫院的統計信息，除了住院護士工作站系統、病區醫生工作站系統以及門急診醫生工作站系統以外，其余臨床信息系統的實施比率均不足50%。同時該調查關于醫院認為最應該使用信息技術解決的問題的數據顯示，“提高醫療質量、保障醫療安全、降低醫療差錯與意外”，“提高臨床業務效率支持醫院流程再造”和“降低醫院運營成本、支持醫院經營成本核算”占選擇比例的前三位，分別為83%、81%和69%，由此可見醫院對CIS系統具有較強的需求，醫院的CIS建設還將快速推進。

其次，我國醫療信息化存在“信息孤島“問題。醫院在選擇和建立系統之前沒有做充分的自身評估和統一的規劃，導致醫院內部系統之間協調性差，無法發揮系統的潛能；各醫院系統之間相互獨立，缺少標準化的電子病歷以及業務流程；在供應商方面，研發出來的信息系統兼容性相對較差。這些因素對下一步醫聯體內各醫院互通互聯以及最終的區域醫療信息化也會造成困難。我國醫院信息化建設應當充分利用后發優勢，避免缺乏規劃導致的后期整合方面的難題。

其三，我國大部分醫院對對信息系統的應用還局限于基本的財務和收費方面的處理，在廣度和寬度上還有待拓寬。如圖15所示，影像存儲和傳輸系統、電子病歷、手術麻醉信息系統等CIS系統雖然對臨床的醫護和決策工作有著重大意義，但是目前的應用率仍然較低。另外，我國醫院，特別是大型的三甲醫院在過去十年積累了大量的臨床和管理信息，對這些數據的深度挖掘、分析和運用可以用于臨床流程的設計、財務和臨床風險的評估，以深化醫院的決策和管理。然而目前也很少有醫院運用數據倉庫等智能分析技術來支持決策。

附錄：營利性和非營利性醫療機構現行主要稅收政策對比表

信息來源：私人書房