藥品價格治理的轉型之路

日期：2016/1/20

管理部門并非全面退出藥品價格管制，而是將管理的重心和重點從具體價格監管轉移到藥品價格行為監管和藥品價格監測上，我國藥品價格管理的轉型方向漸與國際主流國家的藥品價格監管方式趨于一致。

合理藥品價格的確定并不是一項簡單的工作。長期以來，我國采用的物價部門政府定價模式在醫改進程中出現了越來越多不合時宜的弊端。有鑒于此，2015年中，國家發改委會同國家衛計委、人社等部門聯合發布《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》（簡稱904號文），決定從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價。

在此之后，如何建立一個穩定有效的藥品定價機制成為了下一步醫療改革中的重要內容。隨著各地按照《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（簡稱7號文）及國家衛生計生委《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》(2015年70號文)陸續推進各省市的藥品集中采購工作，相關的藥品價格談判、藥品醫保支付標準制定等配套方案陸續公布實施。與此同時，各地藥品價格的動態頗值得關注。

一方面，在物價部門退出對藥品價格直接干預的背景下，相當數量低價藥品暗中蓄謀上調價格，其中不乏供應商涉嫌壟斷原料藥供應、脅迫下游制劑企業上調制劑價格的舉動；

另一方面，在以“雙信封招標”、掛網交易為主要方式的公立醫院藥品分類采購政策下，各地處方藥品降價趨勢明顯，價格聯動范圍不斷擴大，納入談判或協商機制的專利藥品和獨家生產的過專利期原研藥品和中成藥價格談判也已在部分省區開展。

大體上可以判斷的是，舊的藥品價格管制方式逐漸退出，而新的藥品價格形成機制遠遠尚未成型，“行政力量干預”在藥品價格的形成中依然起著決定性的作用。

實際上，管理部門并非全面退出藥品價格管制，而是將管理的重心和重點從具體價格監管轉移到藥品價格行為監管和藥品價格監測上，是從更宏觀的角度，采用更市場、更科學的方式來進行藥品價格干預。可以這么說，我國藥品價格管理的轉型方向漸與國際主流國家的藥品價格監管方式趨于一致。

今年以7號文頒布實施為理論依據、對公立醫院藥品集中采購方式進行科學治理，是實現對藥品價格全面治理的一個突破口，而904號文則是其最重要的綱領性文件。

在目前大環境下，我國的藥品市場仍是不規范的過渡性市場，也必須承認某些腐敗行為和相應高昂的社會管理成本仍是推高藥價的主要力量，如醫生的不道德處方行為；醫院縱容醫生不道德處方和醫院本身的不道德的藥品采購行為；制藥企業的不道德的價格操縱行為；不合理的醫藥價值鏈分配構成；居高不下的政府管理成本。我國藥品價格治理政策的目標只能依舊聚焦于上述推高藥價的主導力量。

除了利益相關者不恰當的腐敗行為以外，導致現行藥價治理模式失靈的直接原因是，它既不能為醫生提供使用廉價藥的激勵，也不能有效抑制利益相關者規避政府管制。現行的政策環境依舊缺乏糾正扭曲的醫療衛生補償與激勵機制的改革舉措，這意味著無論藥品價格管理政策如何調整，它都改變不了驅使藥價治理模式失靈的內在因素。這正是當前我國藥品價格治理政策的困境所在。

| 通過醫保支付標準引導藥價調整

眾所周知，在醫藥合業、以藥補醫的衛生事業補償機制下，我國的藥品市場是一個二元割裂市場，公立醫院市場在整個市場中占據高達70%左右的絕對份額。在這樣的市場結構下，公立醫院的藥品價格決定機制牽涉到整個藥品市場的價格變動機制。

如今醫保支付已成為藥品市場上最主要的支付者。我國長期以公立醫院為藥品銷售的主要市場，占據總體市場72%以上份額。雖然以2009年版國家醫保目錄加上各省區自行制定的省級目錄（包括新農合、城鎮居民及職工醫保）總體上僅覆蓋不到2000個藥品品規，醫保支付方式改革引起醫保目錄藥品價格下行，同樣會連帶引發非醫保目錄內藥品價格的同步下行，從而引起整個市場藥品價格重心的下移。從這個角度上看，2015年年底人社部門制定的《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（征求意見稿）》是對904號文中提出的醫保支付藥品價格形成機制的具體深化。

征求意見稿強調了保障基本、促進合理用藥的原則。取消藥品政府定價，醫保基金支付的藥品由醫保部門會同有關部門制定藥品支付標準是當前政府轉變職能、改革藥品價格形成機制的體現，也是深化醫藥衛生體制改革的重大舉措。

制定藥品醫保支付標準有利于建立以市場為主導的藥品價格形成機制，減少政府對藥品價格的直接干預。通過藥品醫保支付標準制定，與醫保、集中采購等政策的銜接配合，調動定點醫療機構主動降低藥品價格的積極性，有利于促進公立醫院改革和完善各項體制機制。

鑒于醫保籌資總體水平依然較低、資金支付壓力較大，將其支付限制在“保基本”的范圍，因此，面臨兩種選擇：一，僅支付價格相對較低或性價比較高的藥品，對價格相對較高或性價比相對較低的藥品不予支付，二，更多更大范圍的藥品必須先將藥價降低到某種程度以符合納入醫保支付范圍的要求。無論哪種選擇，都將對藥品價格形成強大的壓力。

通過醫保支付標準來引導藥品價格調整，是一種價格的間接調整方式，其政策精髓在于形成了基于公民或法團自治框架下的利益協商機制，依靠醫保支付方式的引導，讓藥品價格在市場競爭的環境下自發形成。它的施行離不開醫藥分業前提下、透明、公平的市場環境中博弈均衡的利益協調。我國的藥品價格形成機制，自904號文頒布施行后，無疑正朝著這個方向穩步邁進。

然而，我國的衛生體制依然處于醫藥合業的格局中，公立醫院藥品市場依然是一個結構嚴重失衡、市場雙方力量對比懸殊的“雙向壟斷”的扭曲市場。在這樣的政策環境和市場特征決定了我國的藥品價格形成機制還遠未具備類似德國、日本或中國臺灣地區醫保藥品價格形成所依賴的客觀環境條件。而創造這樣的一個政策環境正是未來若干年藥品價格管理轉型后需要醫保、醫療和醫藥“三醫聯動”協同努力的方向。

| 藥價治理政策應當體現價值取向

在藥品價格管理轉型的背景下，未來我國藥品價格形成機制上將會轉變為按照分類管理原則、通過不同的方式由市場形成價格。

醫保基金支付的藥品，通過制定醫保支付標準探索引導藥品價格合理形成的機制；

專利藥品、獨家生產藥品，通過建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格；

特殊類別的藥品，如醫保目錄外的血液制品、國家統一采購的預防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標采購或談判形成價格；

其他原來實行市場調節價的藥品，繼續由生產經營者依據生產經營成本和市場供求情況，自主制定價格。

可以判斷，在放開藥品價格管制下配套實施“藥品醫保支付標準”進行藥品的價格支付或償付，是藥品價格管理思路向日、德、法等國所采用的“內部參考定價、固定補償”成功經驗學習借鑒所邁出的一步。

同時，也要清楚，我國藥品市場二元割裂現狀仍在繼續，一方面是數量有限的各種形式的醫保目錄藥品，另一方面是數目龐大的患者自費非醫保目錄藥品，后者目前占據著公立醫院用藥金額相當大的部分。毫無疑問，在這樣一個市場里施行全面放開藥品價格管制、讓自由市場決定價格的政策應當十分慎重。

我國藥品價格治理的主要政策目標顯然不僅僅局限在醫保范圍內的藥品費用控制，藥品市場價格失控風險更多存在于藥品市場二元結構下的非醫保藥品，這部分藥品是藥品價格虛高主要的體現者，也正是藥品價格治理的主要對象。

醫保基準價或參考定價固定補償的出現，并不能在全部藥品范圍內解決藥品價格虛高、藥品價格治理失靈的問題。如果全面放開藥品價格，無疑，藥品價格管制所期望防范的各種道德風險、社會公平受損等情形，將在非醫保目錄藥品的范圍內大量出現，損及社會公平和正義。

對非醫保目錄藥品，仍需要實施有效的價格管理手段，防范其價格虛高。藥品價格管理轉型政策提出了未來針對藥品價格行為的監管措施，也正體現了監管部門對此的擔憂，這些監管措施能否有效保障藥品價格的市場波動不損及民眾福祉，又對監管部門的能力建設提出了非常高的要求。

理性的藥品價格治理政策應當是根據我國醫療衛生體系和藥品定價的目的來制定藥品定價政策。這樣的一個政策，首先需要體現的是價值取向，即防范消費者受到不公正對待、減輕國家、社會保險和個人的藥品費用負擔，在此基礎上追求利益相關者的平衡，實現衛生事業、醫藥產業在法治框架內的可持續發展。

信息來源：新康界