海虹PBM首落地省會，醫保控費開啟規模化復制

日期：2016/2/17

長江證券

事件描述

海虹控股公告,公司下屬子公司廣州中公網與成都醫保局正式簽署了《成都市醫療保險第三方服務框架協議》,擴展智能審核的應用范圍,進一步完善醫保基金審核服務,并探索醫保大數據的應用。

事件評論

“管家”模式的服務內容更加細化,且首次落地省會城市,是異地復制加速的新起點。在成都協議中,我們可以看到更加深化的內容:

1、不斷豐富規則性的醫保智能審核數據庫,逐步將其打造成行業標準,形成數字化、邏輯化的電子規范,并重點加大極具專業壁壘的臨床性知識庫在特殊疾病方面的應用力度,以上對數據庫在醫院前端安裝做到事前提醒、及后續快速的異地復制大有裨益;

2、大力挖掘醫保大數據應用,為患者、醫生提供服務支持,包括基于已有的醫保、醫療大數據,逐步增加門診、用藥、檢查檢驗等信息,以建立更加豐富的個人健康檔案;為居民提供政策咨詢、參保信息查詢、診療費用查詢、醫保業務辦理、對醫院及醫護人員進行評價、就診預約、轉診通道、健康指導等綜合性便捷服務;為醫生提供患者的歷史診療檔案,輔助治療決策;

3、建立醫療和藥品質量評價體系,輔助政府規則的制定,基于醫師、藥師、經濟學家三級專家評審小組多年來積累的醫療質量、醫療服務價、藥品療效、衛生經濟等評價體系,及積累的全國各地藥品、醫用材料的采購價格,輔助政府建立藥品及醫用耗材的評價體系、醫療服務質量評價體系、藥品價格談判機制、丙類及增補醫保目錄的制定、醫保支付價的調整、醫院評級標準、醫師評級標準等行業規則;

4、醫保基金的精細管理,作為第三方受托人,輔助制定審核規則,審核醫療保險費用,代表醫保局與醫療機構進行事務性溝通、現場核查等工作,相當于站在醫院的甲方位置,從而掌握醫療資源的話語權。

該協議的簽訂是海虹“湛江模式”在遵義、岳陽之后,首次在省會城市的落地,且合作內容進一步深化,我們預判,“管家模式”將作為人社部體系內一種新的行業示范,在海虹醫保控費的180個存量城市里較快地復制,推動公司大健康生態戰略的升級。

PBM+TPA穩步推進,收費模式升級曙光乍現。公司戰略秉承“得支付者得天下”的原則,占據了醫療大健康產業的制高點,其PBM實現了本質性的落地,即代表支付方向藥企、醫院去議價、為C端爭取福利;TPA業務以“歷史診療數據+醫療落地服務”兩大商保公司缺失的殺手锏,力爭以大健康管理為核心的商保產品上市,維持推薦!

海虹企業（控股）股份有限公司公司PBM業務進展公告

上海證券報

本公司及董事會全體成員保證信息披露的內容真實、準確、完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏。

一、業務進展情況

（一）成都市第三方管理服務

為了強化醫保支付和監管作用，提升醫保管理能力和水平，推進醫療資源的合理配置，形成分級診療的就診秩序，保證醫保支付的公平性與科學性，控制醫保費用的不合理增長，緩解群眾看病難、看病貴的問題，讓“三醫聯動”真正落地，公司下屬子公司廣州中公網醫療信息科技有限公司（以下簡稱“公司”）于2016年2月5日與成都市醫療保險管理局正式簽署了《成都市醫療保險第三方服務框架協議》，成都市醫療保險管理局通過引入社會力量的方式，委托公司作為專業的第三方服務機構，在智能輔助審核平臺建設成果的基礎上，擴展智能審核的應用范圍，進一步完善醫保基金審核服務，并對醫保大數據應用進行積極探索和實踐。

（二）協議主要內容介紹:

1、鞏固和完善醫保智能輔助審核工作成果

完善現有審核規則，拓寬臨床知識庫的應用范圍，保持其在行業內的權威性和專業性，并努力將其推行成為行業標準。同時探討新的審核規則，開展《成都市基本醫療診療規范》課題研究，形成數字化、邏輯化的電子規范，應用到醫保智能審核工作中，并根據客觀實際不斷完善。

2、深化推進智能審核應用

積極推進醫院端事前提醒服務；將成都市醫療費用清單的智能審核范圍由住院延伸到門診特殊疾病審核，進一步減少不合理醫療支出；開展成都市醫保審核大數據分析工作，從醫學臨床的維度，對醫保大數據進行全面深入的分析挖掘。從深度、廣度及高度上全面深化推進智能審核應用。

3、基于“互聯網+”的醫保大數據應用服務

公司依托自身研發的信息服務平臺作為支撐，運用“互聯網+”思維和“大數據”技術，基于成都市人社局規劃的“1+N”信息建設架構，開展一系列的醫保大數據應用服務，內容包括：

（1）健康服務

公司提供的“個人健康服務”為參保人提供方便快捷的醫保經辦、就診指引、健康管理等服務。

整合現有醫保、醫療數據，逐步增加門診、用藥、檢查檢驗等信息，通過服務平臺與各信息源頭實現數據交互，擴充“醫保個人健康檔案”應用。

通過電話、微信、網頁、手機應用、查詢終端等多種方式，提供政策咨詢、參保信息查詢、診療費用查詢、醫保業務辦理等便捷服務。同時參保人也可通過上述方式對醫療機構及醫護人員進行評價。

通過信息公開，參保人可隨時了解各醫療機構的醫生、醫療設備、服務能力、診療水平等數據，隨時可找到最適合的醫療資源。就診過程中，可通過平臺向醫生提供參保患者的健康和前期就醫信息，為臨床醫生智能推送診療常規，臨床路徑和參考文獻等臨床知識，提升診療效率及準確性。

通過定向信息推送，為參保人提供就診指引、首診預約、轉診通道、健康指導等綜合性健康服務，維護參保人權益，減少醫患矛盾，真正為參保人的健康提供保障。

（2）醫療質量管理服務

公司利用在醫療衛生行業多年積累的評價指標，建立起針對不同主體的醫療質量評價、醫療服務評價、藥品療效評價、衛生經濟評價等綜合評價體系。

公司將評價結果提供至成都市醫療保險管理局，支持其政策的制訂、醫療機構的評價、醫保支付方式改革等工作。

公司根據成都市醫療保險管理局的要求，將評價結果在權威門戶網站上進行公示，或直接發送給其簽約的定點機構，輔助定點機構進行內部管理和整改。

（3）醫藥價格管理服務

公司利用自身多年積累的全國各地藥品、醫用材料的采購價格，協助成都市醫療保險管理局形成適合于本地的醫保支付價格庫，為醫保目錄內藥品、材料的價格提供科學、合理的數據支持。

利用科學的數據分析及真實的市場價格，協助建立與醫療機構、藥品供應商、醫用材料供應商的協議定價機制，提供質優價廉的藥品和醫用材料的市場份額，引導合理消費。

（4）醫保基金精細化管理服務

公司利用醫保基金智能審核服務平臺，提供醫保基金支付評審、醫保大數據分析、醫保決策支持等精細化管理服務。同時，負責完成與醫療機構的溝通、現場核查等事務性工作。

配合成都市醫療保險管理局制定審核規則，對醫療保險費用進行審核，結果交由成都市醫療保險管理局進行核定。

將醫保基金精細化管理服務前置到成都市醫療保險管理局的協議定點機構，將診療行為規范化。通過大數據分析形成醫療質量評價、單病種評價等指標，協議定點機構的管理者可精準把握自身優勢，通過有效措施，擴大優勢項目的市場份額。

（5）監督管理服務

將監督和與經辦管理分離，數據通道與數據服務分離，實現部門之間的責權明晰和互相監督；通過將醫保單據審核服務委托給第三方，實現業務流程的系統化操作，減少關鍵環節的人為操作，降低關鍵崗位的“自由裁量權”的風險；通過信息公開，確保政府的公信力，強化內控管理，降低崗位廉政風險。

二、合作重要意義

本次第三方基金管理模式在省會城市成功落地，為該模式在全國的推廣邁出堅實的一步，對海虹大健康服務體系建設有著標志性意義。同時，根據協議約定，服務費用和支付方式將根據服務內容按照相關規定執行，在公司的積極努力下，收費模式有望迎來重大突破。

三、風險提示

協議未明確服務收費標準，收費標準存在一定的不確定性，根據業務進展情況，公司將進行信息披露。

特此公告。

海虹企業(控股)股份有限公司

董事會

二零一六年二月十五日

信息來源：醫藥精英俱樂部