瑞典醫療：免費醫療真的好嗎？

日期：2016/2/24

導語：當瑞典政府突然提供免費選擇，許多人為求免費醫療而舍棄他們的私人執業醫生。公共體系不可避免地擴張，而私人醫生則失去患者。然后，他們要么被迫接受公共體系的雇傭，要么離開這個行業……

作者：Klaus Bernpaintner

翻譯：David Wu

來源：私產經濟學與倫理學

（“醫學界智庫”轉載本文已獲授權）

作為目前生活在美國的一名瑞典人，對瑞典醫療保健有切身體驗的我，對于羅伯特·弗蘭克（Robert H. Frank）教授在《紐約時報》發表的題為《在奧巴馬醫改計劃上，瑞典人可以教會我們什么》一文中宣傳的錯覺，必須有所回應。

讀到這些來自經濟學教授，卻與基本經濟學理論脫節的東西，真是令人驚奇。但暫且不談理論，弗蘭克教授只要實地考察最近的公共急診室，就足以無可挽回地粉碎他所有的幻覺。現實情況是，瑞典醫療保健是中央計劃悲劇的完美例證。既昂貴——雪上加霜的是——還讓無辜者白白送命。

作為社會民主黨建設“人民之家”（Folkhemmet）計劃的一部分，全民免費醫療在上世紀50年代推行。這個宏偉抱負還包含全面免費教育、為窮人提供現代住宅、強制政府養老計劃，等等。姑且疑罪從無，假設計劃鼓吹者擁有良好的意圖；可往往是良好意圖，鋪平了通往地獄終點的道路。

這個計劃推行還沒多久，在各個方面就已陷入災難，現在，甚至隨便找個路人，都明顯知道這一點。他也許不能把這些情況聯系起來，但他能夠明白，這個體系絕不像宣傳的那樣可行，并且情況在迅速惡化。

在這個烏托邦計劃開始以前，瑞典擁有可以說在文明世界當中絕對最低的稅收，毫不奇怪，生活水準位居前列。而這個計劃，將瑞典變成一個全球第二高稅率（僅次于丹麥）、通脹猖獗、經濟不斷衰退的國家。

醫療保健在經濟學上毫無神秘之處——它只是一項服務。就像其他服務一樣，在自由市場上能夠以可承受的價格及不斷改善的質量充分提供。但也像其他任何服務一樣，當中央計劃者將手伸向它時，就會發生故障。宣稱醫療業存在的問題是由于“市場失靈”，就如同說前蘇聯的面包生產存在市場失靈。

讓我們看看，由瑞典政府（當然也就是由納稅人掏錢啦）提供免費醫療之后發生了什么。注意同樣的經濟法則及激勵也適用于政府決定接管及免費提供的任何服務。同樣法則也差別甚微地適用于奧巴馬醫改計劃。

在瑞典，免費醫療一開始尚被認為僅僅提供給窮人。對那些喜歡原有醫療服務的人沒有什么影響。但當政府突然提供免費選擇，許多人為求免費醫療而舍棄他們的私人執業醫生。公共體系不可避免地擴張，而私人醫生則失去患者。然后，他們要么被迫接受公共體系的雇傭，要么離開這個行業。最終結果是鐵板一塊的公共醫療。在它的運營中，我們能發現弗蘭克教授所稱的規模經濟嗎？或許。但只要考慮到管理這個體系的官僚機構不可避免的擴張，就算有規模經濟存在，也會被其成本及低效抵消殆盡。

這樣的結果在瑞典顯而易見。只剩下極少數私人診所。除此以外，大部分從業者都被吸納為國家醫療保障體系的一部分。龐大的官僚機構被架設起來，以實施對公共醫療及偽私營醫療所必要的中央計劃。

每四年一次選舉時，瑞典人對三個層面的政府投票：國家、省及地方政府。省政府是中等水平的地區性政府；有二十個這樣的省政府。它們幾乎全力經營公共醫療，但總是資金匱乏，常常入不敷出。

自由市場制度優勢在于供求共同形成價格，我相信德高望重的弗蘭克教授知道這一點。價格對醫療從業者發出信號，告訴他們：病人的當務之急是什么，評價最高的又是什么。假如對心臟手術的需求激增，其他條件不變，服務價格也隨之看漲。醫療從業者會被提升的價格引導到能獲取更高利潤的領域。會有更多的醫生愿意提供心臟手術，實施心臟手術的產能提升，增長的需求得到滿足，價格又會開始回落。某些人抗議說：醫生靠最大化利潤，借病患的苦痛過上好生活，這是不道德的。但比起憑借大家的饑腸轆轆盈利賺錢的農夫，這究竟又有何不道德可言？

自由市場制度就是這樣，借助系統性地分配生產能力（“供給”），從而迅速滿足患者的需要（“需求”）。對更低價格及更高質量的努力追求，由于競爭總會帶來額外利益。這個法則對于醫療、手機或園藝服務都同樣適用。

公共醫療體系的官僚機構，既然無法利用市價分配資源，就必須采用其他手段。首先，根據預估需求，猜測骨折、心臟手術、腎移植來年的數量，試圖進行計劃指導。這些瞎猜注定枉費心機，后果是某些領域短缺而其他領域過剩——同樣地——轉化成人道災難及經濟浪費。

沒有利潤動機，就無適應實際情況的動力，也就無法將昂貴設備利用到最優水平，無法讓服務水準提升，無法讓病人得善待而有尊嚴。所有改變都必須由高高在上的計劃者靠命令往下推動。最讓醫生及護士沮喪的是：他們不能自由地將技藝發揮到極致，不能盡其所能地幫助患者。許多最好的醫療從業者選擇改行。

雖然不大可能用數字描述，但瑞典的醫學職業技能水平明顯低于美國。從多個層面，從醫生甚至到學生，都能發現這一點。我的一位朋友，美國醫學院的學生，他在一家瑞典大醫院呆了一年。當他察覺到瑞典學生們從未在手術室里多花時間，就深感震驚；這里沒有追求最優秀的動力。當然也有人無悔地熱愛本職，工作出色，但這個制度不利于這樣的態度。

經濟計劃總帶來失敗。當計劃者開始意識到市場的優越性，卻依然固執己見。他們寧可盡量模仿市場，使用“新公共管理”、代金券制度或醫療交易所這樣的時髦技術。通常，這些解決辦法的結果，甚比徹底的計劃至更具毀滅性。為使系統運轉，他們不得不把每種醫療情況簡化成代碼，每個病人簡化成ID號，每個療程簡化成計劃（武斷的）成本及收入數字。

一家主流報紙最近披露，醫生被要求根據病人成為未來納稅價值來區分優劣次序。老年人的未來納稅價值當然較低，所以在這套機器中自然列為劣后等級，而更得不到適當治療。在私營醫療體系中，你可以決定自己的優先等級，例如你可出售房屋，將收入花在恢復健康上。在社會主義的體系中，別人為你設定優先等級。

我們知道，每個計劃-誘導行動都會導致五個自相矛盾且始料不及的反應，每一個又會招致更多計劃-誘導行動。最后以像瑞典這樣的失敗體系而告終，那里的服務是“免費的”，卻并非輕易得到。

在瑞典，對于非危重病例而言，你必須到公共“醫療中心”。對從普通流感到腦瘤的任何病癥，這里永遠是起點。你必須根據你的醫療服務區域去指定的中心。接診只有通過預約。這些中心每個早上通常有30分鐘的窗口，這時你可申請其中一個預留空缺。注意要提早預約，否則輪不到你。而同一天很難得到約診。你會被分派給一個全科醫師，也許你以前從未遇見這個人；很可能是連一口瑞典語都說不好的外鄉人；很可能是一個討厭自己工作的家伙。假如你情況嚴重，就會踏上轉介專科醫生之旅。這個過程會耗費數月。與弗蘭克教授所認為的相反，這并非該體系確保最大產能利用率的“特色”。這是中央計劃不可避免的特色，類似于蘇聯等候面包的長龍，沒人稱其為“特色”。

這個醫療“等候長龍”就是死地絕境。當一位病人得以見到專科醫生時，他的病情已經發展到不可救治，這樣的事極為常見。轉介落空是家常便飯。官僚體系造就無精打采、冷漠無情的雇員，拒絕額外幫助，不為失誤負責。

假如你情況危重，你會到一家像前蘇聯那種龐大規模醫院的急診室。弗蘭克教授盛贊這些大得異常的設施提供了“規模經濟”。斯德哥爾摩有兩家大型醫院。2004年它們由一家知名咨詢公司合成一家。“合并”當然是失敗的，所以多年來討論再次把它們分開。

急診室完全是不同的體驗。除非你呼吸困難或大出血，你等上5-7個小時就能見到醫生。但你只能在工作日及辦公時間才能期望這個“高”水準服務。非辦公時間或周末情況就糟透了。醫生大多忙于為中央醫療部門填表，在小方格上涂劃代碼以完成履職報告，而不是去探視病人。患者立即見到醫生的案例雖有報道但也極為罕見。

關鍵是要在六至八月份以外計劃好你想要解決的重大健康問題，因為醫院在夏季實際上關停休假。

由于缺少利潤動機，免費服務不僅糟而且貴。一家大銀行（瑞典銀行）最近發表一份報告，指出每個賺錢謀生者平均要向政府上繳70%所得，包括從薪水當中無形扣下的一大筆錢。隨著時間推移，免費體系越來越貴，因此，即使稅收不斷增長，彌補也變得不可能，每年都有更多病情被列為非威脅生命而不再予以覆蓋。

在中央計劃失敗的最后階段，計劃者干脆放棄。他們想要從整個事態中脫身，于是決定“私有化”醫療服務。實際上，這意味著他們將醫院賤價甩賣給關系好的“企業家”。計劃者將自己轉變成質量監管和保障者，從而制造一個高度保護的“市場”，那里的“企業家”只被要求提供政府-質量的服務，卻索要政府做同樣事情花費成本決定的價格。顯然，這里形成的永久利潤空間如此巨大，足以讓你駕著救護車穿過，卻沒有競爭來阻止這一點。

這個情況，不僅是在醫療行業，而且在所有偽私有化及嚴重管制的行業，如教育、制藥、養老當中，都是極為普遍現象。

當人們發現，巨額利潤被轉移到避稅港，醫療行業中的利潤又被迅速非法化，這個行業被政府國有化。兜了圈又回到原點。

以上是事情的明顯經過。在瑞典，各政治派別及媒體專家都廣泛一致地同意，醫療行業中尤其是稅金上的利潤是不道德的，應予取締。為此說不定哪天就會立法。

瑞典的私人醫療市場小到可憐。很少有人能負擔得起，因為大家已為所有“免費”的東西繳納近70%的稅收。然而，政客擁有私人醫療保健，這些自然由納稅人支付。他們看起來如此特殊，為別人設計的醫療體系，對自己卻不適用。

當我的家庭搬到美國，光辦好醫療保險就花了三個月。這期間，家人不小心折了腿，我們在半小時車程外找到一家“五分鐘診所”，拍片、矯正及打石膏，沒有等待——全部費用200美金。這樣的服務，瑞典是不存在的。這就是尚未被政府完全摧毀的市場，能創造價廉物美服務的案例。

美國以保險為基礎的醫療服務如此昂貴，是因為這個行業的過度管制，還因為法定關聯同樣過度管制的保險業。管制保護這兩個行業免受競爭。奧巴馬醫改計劃無疑會使它們更加昂貴、更加官僚主義、更加難以獲得。修復美國醫療保健的方式，是切除中央計劃及管制的毒瘤，而不是更多地移植中央計劃及管制。

我已看到（和生活在）美國醫療保健的未來，它（奧巴馬醫改計劃）絕對行不通。

信息來源：醫學界智庫