北大教授李玲：醫改四萬億，錢都去哪兒了？

日期：2016/3/10

來源：第一健康報道    記者：述峰

2016年3月7日，北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授、博士生導師李玲在“擁抱變化——新政策下移動醫療如何發展”媒體見面會上發表即席演講。

實際上講的就是醫療信息化需要頂層設計，不是我發明的詞，這是我從國外舶來的，大家一想“頂層設計”不是中國人的，是引進的，英文的top design，我翻譯成頂層設計，信息化一定要有頂層設計，為什么要有頂層設計？信息要化起來，要互聯、互相、互通，必須要有一個設計，這個信息才能流起來、化起來，我覺得今天中國信息化的步伐是比較大的，但是在醫療領域全部都是信息的孤島，一個醫院內部信息都不能連通，掛號的、藥的、醫生的都不能連通。

第一，我分享一下我個人對信息化的感慨。

第二，談談我們國家的醫改，一言難盡。

為什么我們中國要搞醫改？

就是我們在八十年代中葉。中國大概分幾塊，49年建國的時候醫療是福利事業，所以那時候全國都建了人民醫院，就是公立醫院，最開始都沒有，都是在50、60年代吃不飽飯的時候全國建了中醫院、婦幼保健院等等，都是政府包辦的。

過去醫生為什么不開大藥方、大檢查？沒必要，他拿著國家給他的工資，待遇是國家干部的待遇。但是八十年代以后我們國家財政比較吃緊，特殊時候一些特殊政策，醫院要創收，學校也要創收，你們在座的有可能小學時候交過學費，都是八十年代中葉，那時候國家養不起，軍隊都要創收經商了，那是特殊時期的政策。

軍隊現在不允許經商，國家養起來吃皇糧，學校基礎教育國家也都養起來，不允許老師創收了。但是我們醫療、醫院到今天還在創收，所以09年醫改要改醫院的創收機制，來的病人他都把病人當成創收工具，這個機制要改。

這些年醫改很遺憾，我們好像都是圍繞著公立醫院在改，但是一直還沒有改公立醫院。

公立醫院到現在改革還在試點，所以我們建了保險、搞基本藥庫制度，剛剛李總理的報告今年大病醫療保險要全國推廣。但是核心點就是我們一切醫療費用發生在醫院里面，決定醫療費用的主導者是醫生的那支筆。你要不要吃藥、吃什么藥、做什么檢查，要不要動手術，都是醫生那枝筆。那醫生那支筆怎么來決定？決定于你給他什么樣的制度，你是讓他創收，多開藥就多收入，你給他的制度是他怎么用最小的成本維護老百姓、維護患者的健康。

很遺憾，我們改到今天這種創收制度還沒有改，所以我們大量醫保的錢，大家去醫院都有一個感受，看病越來越貴。醫院要創收，所以醫療費用大幅度上升，比如舉個例子，過去北京大概一個普通門診一百塊錢就可以搞定了，連掛號、檢查、吃藥，一百塊錢可以了。但是現在北京一個普通門診的費用已經五百塊。也就是說我們有了醫保，醫保給你報50%，你自己還是要花250，你的費用還是比原來高。所以這個就是為什么老百姓抱怨非常大，他的獲得感不強。

還有大家都知道，最近我們李斌主任都表揚東北姑娘一聲吼，在改變我們解決黃牛的問題，就是掛號。實事求是地說，光靠目前行政的方法是很難解決這個問題的，因為我們現在大醫院為什么人滿為患，就是我們整個對我們看病就醫的定位不對，醫療信息完全不對稱，治病救人很神圣事業，我們把它變成一個餐飲業。

我只要去排隊，我只要付錢我就能得到。所以，基層其實是門可羅雀的，基層絕對沒有黃牛，但是大醫院人滿為患。就是大家都覺得我小病大病都要往大醫院跑，我要得到最好的服務，我要點那個最好的醫生，一定要那個專家。其實這些是我們對醫療衛生這個特殊的服務、特殊的產品認識不足。

我們也有專家、也有學者提出，包括官員提出，說把掛號費漲起來。我們掛號費漲得非常快，大家知道1978年時候掛號費是多少錢嗎？5分錢。后來漲到5毛錢，1塊錢、5塊錢，現在東北姑娘一聲吼的那個已經是300塊了。

300塊實事求是地說已經高于美國一個普通門診的費用，美國一個普通門診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國比，它還能炒到4000多，我估計漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無價的，我是救命的，什么價都會要。所以全世界所有的國家沒有說用掛號費，用價格機制指導病人就診的。

所有的國家都叫強制轉診，也就是說你看病第一步一定是在普通醫生和基層或者叫家庭醫生，然后他解決不了的，你是需要轉診證明才能到上一級的醫生，或者到專科醫生。去協和、去301不是說我砸錢、排隊就能得到的，是應該按需來配置，就是你確實需要去協和你才去。我們目前對這個其實認識還是相當不足的，因為我們整個體制都是一個逐利、趨利的體制，所以大家都在想價格機制，其實解決不了，你越用價格機制，可能越會吸引更多的人一定跑大醫院，因為他越來越覺得便宜沒好貨，我都病了還省那兩個錢。

尤其跟父母，東北姑娘不就給她母親嘛，孝心在哪兒？越貴越好的我盡力了，我一定要去最好的醫院找最好的醫生，花最多的錢，我能做的都做了，萬一還出什么意外，那我也心安了，我盡力了，他一定會引導走上這條路，這也就是為什么大醫院越來越緊，人越來越多，費用也越來越高。

醫改改到今天確實是很尷尬，政府這些年真的很努力，我們政府每年對醫療衛生的投入都是兩位數的增長，給大家一個大的數字，1978年中國各級政府醫療費用投入一百億。2003年非典，各級政府對醫療衛生投入是八百億。去年已經達到一萬億，政府的投入一年就是一萬億。

醫改以來，政府已經投入四萬億，但是可能大家問要的問題就是錢到哪兒去了？

變成了藥、變成了檢查。因為我們醫院沒改，醫保建了，大量的錢投進去了，但是醫院醫生創收的機制沒改的話，大量的錢其實是無效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這也就是老百姓的不滿。我都知道我沒有太大的問題，怎么要做這么多檢查，什么檢查都有。

我看到一個笑話，90歲的人去看病，給他做艾滋病的檢查，有心無力，還做艾滋病的檢查。他抽血，所有的都做，連艾滋病都做。實際上醫院的發展進入一個歧途，它就變成病人很多，就得買更多的儀器設備，蓋更多的樓來應付這些病人。樓蓋得越大，設備儀器越好，招的醫生越多，成本越高，所以要更加創收，就這個機制在滾動。

所以我覺得真正解決老百姓看病的問題必須要政府痛下決心，要變這個機制，公立醫院要真正公立起來，不要讓公立醫院成為逐利創收的機構，而且讓我們的醫生也應該體面起來。待遇上、收入上、社會地位上要讓他們體面起來，因為醫生古往今來，他都是一個受人尊重的職業。醫者父母心，但是我們的醫生為什么現在整個社會對他們認同感比較低，各種殺醫、傷醫的事情頻繁發生，我覺得其實我們是缺乏了支撐醫生天使翅膀的制度安排。

我們現在制度上是逼著他就得創收，甚至現在我們也知道倒號的應該是醫生和號販子勾結的。因為他的收入可能還沒導掛號的錢多，斯文掃地。其實我們現在國家去年的醫療費用已經是四萬億，我們全國的義務工作者其實就是七百萬這樣一個數，那是所有的人。護士、行政人員刨掉，真正的醫生其實就是在兩百萬到三百萬這樣一個數量級。大家可以算一算四萬億的投入怎么不能好好的把兩百多萬醫生養起來，給他們高工資，當然也對他們嚴格監管。

當然從嚴格監管角度，我覺得現在信息手段其實可以起非常好的作用，怎么能夠讓醫生更好、更便捷處理醫療信息，同時也是對醫生管理的有效手段。因為我們都知道我們現在的考核都是過去所謂的泰勒法則，就是藍領，車間流水線上計件，干了一個給你一個。

但是醫生這個職業是知識創造，你說你就看他一天看幾個病人，那我就看最簡單的病，如果按計件、按傳統的方法考核醫生，可能都會扭曲他的行為。現在考核醫生創收多少，他就大藥方、大檢查、大手術都來了。你要考核他看多少病人，他可能就會挑肥揀瘦。

事實上我們現在有信息化手段之后，其實可以對醫生做一個全面的、長期的、全方位的考核，真正的用綜合指標來考核醫生。就是讓真正的醫術高明、醫德高明的醫生能得到好處，能夠不斷發展。而不是像我們現在逆向淘汰，可能心越狠活得越好，反而是技術比較好，有良知的醫生可能他很憋屈，這其實就是我們現在整個制度設計和手段都不配合，其實我覺得未來特別你們搞信息的人，這方面國外已經做得很好，國內也有做得很好的，信息化可以改變這些。

所以總結一下，我覺得我們下一步的醫改，國家在今年剛剛兩會總理的報告里面也講了，“三醫聯動”，醫療、醫保和醫藥要聯動，但是可能更近一步的還不僅僅是聯動的問題，就是這三個其實要形成合力。

這恰恰就是前一陣國家也在大力推的三明的經驗，福建省三明的醫療衛生改革，在一個地級市12個縣22家公立醫院，真正把過去讓醫生靠藥、靠檢查創收的機制破了，建立了新的機制，讓公立醫院回歸公立性，醫生回歸到治病救人的本質，讓藥品也回歸到治病的本質，藥品不能變成商品、變成創收的手段，所以三明應該是做得非常不錯的。

當然他們的改革也是逼出來的，他們改革之前醫保已經虧損3.5億，改了三年以后，現在累計結余快3個億，醫保由虧變成結余了。大家想知道三明改革紅利從哪里來，就是制度變革，把過去創收的制度變成公益性的制度。這個過程中過去大量的浪費就減少了，紅利就出來了。

舉個例子，它改革第一年藥費從過去14億變成不到7個億，省下來7個億的藥費是不該吃的藥，我們現在大量的藥叫安全、無效、利潤高，把這些去掉，無論是老百姓的費用還是政府醫保的錢都省下了。所以它就形成了一個多方共贏的局面，政府并沒有多掏錢，政府得了民心。

醫生待遇大幅提高，三明一個縣委書記年收入在5萬，他的一個醫生收入是20萬、15萬、10萬和5萬這個等級，所以醫生在當地是非常體面的待遇。我去年夏天又去了一趟三明，我的感覺三明的改革基本上站住了。我去的時候正好是高考報志愿的時候，三明當地的高考狀元都報醫學院了，因為多好啊，工資那么高，有技術，醫生這個職業為什么古今中外都是大家希望的，這個技術是你的，越好越值錢。所以他這個職業已經引起社會，就是年輕人的追捧，我覺得這就是醫改成功的標志。新生力量愿意進入這個領域。

所以回到總理講的要三醫聯動，以三明模式來說，其實是三醫合一的。真正的形成一個有效的管理體制就需要醫保、醫療和醫藥合起來，然后最核心的就是三明做的，醫務人員的待遇問題要解決。所以這次在“兩會”又提出要解決醫務人員的薪酬待遇問題，希望國家層面大大步伐真正解決這個問題，這是核心點。同時還有信息化的手段，就是醫療信息化。國家在“十三五”把信息化作為國家的一個重大戰略，而在整個國家信息戰略里面，醫療的信息化是非常重要的一個方面，所以在這一方面空間也是非常大的。

總之，我覺得我們國家已經提出“健康中國”，這個是國家一個新的戰略，習大大提出“中國夢”，我覺得可能具體的來描述中國夢就是將來中國人，人人活得比美國人長，中國夢是不是就實現了？實現這一點都不難，給大家舉個例子，我們49年的時候人均預期壽命35歲，78年到68歲，我們目前大概在75歲左右，“十三五”提出我們還得長一歲，我們再努力兩三年，再努力幾個五年計劃我們就可以超過美國，美國現在人均壽命不到77歲，中國北上廣早就是80多歲了，所以具體在健康領域我們的空間非常大，而支撐健康中國，我們的信息化、信息技術是強有力的支撐武器。

在座的各位也希望大家一起努力，來共同實現用健康夢來撐起我們中國夢，謝謝大家！