與北大教授李玲商榷，請對醫改高抬貴手，行不？

日期：2016/3/14

今年的兩會議程已經過半，但“看病難、看病貴”的問題還在喋喋不休的爭論：你找原因，我提方案。我猜，說的人很煩，聽的人更累。十多年過去了，為什么“難依舊是難、貴依舊是貴”？醫改的路到底往前走了多遠？當初被擱淺的公立醫院產權改革，有沒有人為它復盤反思？

文│李宗品

BY 品醫堂

3月6日，某數字醫療公號發了一篇題為《北大教授李玲：中國醫改就是一群腦子不好的人在開特奧會》，標題很“生動”很抓人，截止到本文上傳時，閱讀數已接近10萬，點贊數超過300。不管是正反向，影響力足夠大了。原以為這是李玲教授的最新觀點，細查才知此文最先發在2014年5月16日《英大金融》雜志上，原題為《李玲：我覺得我是中國派》。

當然，在醫改話語權方面，李玲教授早就是名聲在外，也是去海里講過課的“紅頂”學者，所以她罵其他人“腦子不好”，一點也不奇怪。就在這篇文章里，自稱非左非右的“中國派”李玲，對國內經濟界的“唯市場派”極盡嘲弄，認為他們“鬧了不少國際笑話”，“將民間資本引入公立醫院改革即是一例”。

被李玲教授“笑話”的這件事，指的是：2005年1月前后，根據當時已出臺的《城市醫療服務體制改革指導意見》，公立醫院產權改革啟動在即，在宿遷、菏澤等一些地級市一些公立醫院引入外部資本走在前面。轉折點出現在當年的7月28日，中國青年報刊文《目前中國的醫改是基本不成功的》，引用了國務院發展研究中心葛延風牽頭的一份醫改課題報告結論，掀起了一股質疑醫院產權改革的風潮。時任北大中國經濟研究中心副主任的李玲，彼時趁勢搖旗吶喊，站立潮頭指斥醫改“失敗”罪在“市場失靈”，公立醫院公益性不能動搖，改革應由政府主導。

一時間，新生的市場改革力量，被葛延風與李玲等“政府主導派”扣下了“過度市場化”的大帽子，壓得喘不過氣來。隨后，搞得風生水起的宿遷醫改，被李玲牽頭調研出具的調查報告又定性為“失敗”；菏澤醫改，5家公立醫院半年內完成產權改革，一個月后又全部收歸國有。這種匆匆來去的醫改實踐，不由分說被定性的“失敗”，真的可以稱作“失敗”嗎？以十多年來的推進實效看，筆者以為，當時全盤否定公立醫院產權改革，是由主政的維穩心態、部門的壟斷心理起了決定性作用，只是假借了“公益性質不能變”這個政治正確的帽子。

那段日子，醫療服務領域也許錯過了“斷腕革新”的最好時機。2006年6月李玲牽頭調研的《江蘇省宿遷地區醫改調查報告》刊發在中國青年報上，7月她的北大同事、知名經濟學家周其仁教授在《經濟觀察報》上連發兩篇文章《也談宿遷醫改》，說看到那篇報告后的感受，只有四個字：大失所望。并在文章中，對李玲課題組報告的調研方法、數據和主觀態度逐一作了詳盡批駁。一年后，周其仁也帶隊去了宿遷調研，發現了不一樣的情況，在經濟觀察報再度發文《宿遷醫改的普遍意義》，告訴公眾：宿遷醫改的背景是，財政缺口過大，醫院連年虧損，不得不改。而且也并非一“賣”了之，改革者訂立了“三分”準則：“管辦分離，醫衛分策、醫防分設”。設計周密系統，政府主動矯正錯位角色，不當運動員，只當裁判員。

幾番論戰，最終還是以李玲教授為領軍者的政府主導派，占據了上風。2009年新一輪醫改啟動。自此，準備簡政放權的主管部門，又開始了大包大攬起來，挽起袖子上陣，事無巨細操心。自此，有了“確立政府辦醫”全省綜改的安徽醫改，有了“院長醫師年薪制”為亮點的三明醫改。

這兩個被李玲們視為掌上明珠的醫改標本，真的稱得上“成功”了嗎？如果單看李玲團隊出具的調查報告，那必須是相當的成功。如同那個著名的呂逸濤導演自己執導的央視春晚打100分一樣，那是絕不含糊。

不過，是不是別光聽甜言蜜語，也別光亢奮自嗨，也聽一聽民間的聲音。近幾年，每每參加醫藥界代表委員“聲音責任”座談會，都能聽到行業專家與企業家對兩個標本截然不同的批評。再翻看那篇文章末尾的評論，就知道實際情況恐怕并不是那樣。安徽改：“兩個信封”的招標采購政策，藥企叫苦不迭，因“價低者得”的招標原則，質量更好的品種往往選擇退出；政府對醫院的投資并不多，羊毛還是出在羊身上。三明醫改：院長醫師年薪制看起來很美，但從論壇留言反饋，很多醫師只能拿到一半，水平高的醫生流失到外地的多；藥品可選擇的余地仍然有局限。

最近聽說宿遷市要花18個億重建“第一”人民醫院，本是政府主動跳出來當“運動員”的又一失策之舉，反倒被李玲們弄成了宿遷醫改徹底失敗的又一佐證。

十多年的醫改實踐已經說明，大包大攬的醫改，花最少的錢提供優質的醫療服務？行得通么？我看只能平添主管部門的負累，結果只能是公立醫院效率的進一步低下，醫務工作者積極性受挫，醫藥企業怨聲載道。

若按當初的市場派方案，政府管好尖端科研、基本醫療和公共衛生，嚴格醫療機構的準入與監管，放手醫療服務市場和醫療保險市場的充分競爭，現如今一定已有不少醫療巨頭經過競爭篩選，成為化解看病“難與貴”兩大癥結的主力軍，醫改也不會是現在這樣的兜兜轉轉回原點了。

2016年3月8日，中共中央機關雜志《求是》的理論宣傳平臺《求是理論網》刊文《李玲：破除公立醫院的逐利機制是醫改的重點》。文中，李玲教授自己也承認了：“醫改在取得成效的同時，也有弊端，最大的弊端就是在政府投入大幅上升的時候，它沒有能同步地推進公立醫院的改革”。

“未來的醫改方向，就是改變這種逐利機制，讓醫院重新回歸到一種社會福利性質的這種機構。其實2009年的醫改方案就是要求公立醫院要回歸公益性，但是很遺憾，這些年公立醫院改革還在試點，現在其實有一些地方，已經試點出來了，但是目前我們還是沒有能夠從國家層面下決心。”

即使在醫改的指揮臺上，李玲教授已“聲名顯赫、碩果累累”，但對醫改小組目前的話語權設置，她仍然不太滿意。“把深化醫改領導小組與習主席擔任組長的全面深化改革小組掛鉤，那樣才能真正理順關系。如果那樣，醫改小菜一碟。真的，小菜一碟。”（語見那篇著名的《李玲：我覺得我是中國派》）

可是，真的會是“小菜一碟”嗎？公立醫院改革遲滯十年，未見真成效。責任誰來擔？顯然，李玲教授覺得她是可以免責的，因為“安徽醫改”、“三明醫改”已經成功了。至于醫療服務領域的那些老毛病還在，那也是因為“國家層面沒能下決心”全力推行她的方案。也恰如她在那篇文章里說的：“中國醫改是‘特奧會’，一群腦子不好的人在開特奧會，發令槍一響，四下亂跑，參與但不負責任”。不想評論李玲教授這里拿“特奧會”打比方對那個特殊人群是否有侮辱和失禮，如果非要這么比，那她本人應當也是包含其中的。

今年是“十三五”規劃的開局年，又到了抉擇的關口。路徑的選擇，直接決定了未來的成敗。這一次，我們還要將醫改的重點放到“破除公立醫院的逐利機制”上嗎？

筆者以為，醫改當前最大的痛點，不在于破除公立醫院的逐利性，而在于必須盡快打破公立醫院的壟斷性，全力推行醫生多點執業、自由執業。讓民營醫療機構可以從灰色地帶走出來，真正呼吸到沒有歧視的政策空氣，真正招納到沒有后顧之憂的優質人才，成長為有擔當、有作為的另一極。惟其如此，分級診療才有可能實現，看病擁堵才能真正化解。惟其如此，競爭才能充分有效，價格終會因競爭而趨于合理。

有些話實在是不吐不快。斗膽說出來，與李玲教授商榷，也請方家指正。

商榷一：公立醫院“逐利”，誰的屁股該打板子？

彈幕：吃不飽，不賣藥求生，只能去死。再說，“盈利”真有那么刺耳嗎？

前面說過，宿遷為什么會率先吃螃蟹？是虧損太多、難以運轉之下的選擇。政府無錢投資，醫院需要生存，賺取正當的利潤，激勵員工、滾動發展，無可厚非吧。

醫生這個職業，和教師一樣，有天然的救命和育人奉獻職責，值得整個社會去尊崇。但每一個醫生個體，也都是普通人，需要養家糊口，不能過分天使化，更不能妖魔化。別用道德綁架他們。就如同教師利用業余辦個收費補習班，醫生下班時間“加個號”，都在情理之中。

至于過度“逐利”這件事，可以用公司制度、行業操守和國家法律來約束它。拿這個當作未來醫改的重點，恐怕是揀了芝麻、丟了西瓜。

商榷二：到底是“市場失靈”，還是“市場畸形”？

彈幕：明明是你一家獨大的壟斷畸形，卻偏偏給俺扣一頂“市場失靈”的帽子。

按李玲教授的說法，由于信息嚴重不對稱，醫院里供需雙方的交易是不對等、不公平的，所以市場原則在這里“失靈”了。貌似是十分公允的，但這里有兩個問題存在：一、先是預設這些醫生和醫院昧著良心賺黑錢；二、守著壟斷地位不放，不靠競爭，能否在醫院實現你所理想的“花最少的錢提供更好的服務”？

至今仍我贊同十多年前時任安貞醫院副院長周生來的那個觀點，其實不是“市場失靈”，而是本身就沒有運行真正的市場機制，這個市場是畸形的。

商榷三：看病究竟“貴”在哪里？

彈幕：醫保不進來埋單，老百姓感受到的永遠是“貴”。

貴與不貴，是相對的。李玲教授說了，這還是由“逐利”的公立醫院大搞“過度醫療”帶來的。但這只是事情的表征。要我說，根子上仍是“壟斷”的公立醫院“一家獨大”導致的。嫌貴？你可以去別家啊，一句話噎你一個跟頭。因為優質資源就集中在這兒，你別無選擇。

辦法還是有的，用如今時髦的詞，就是啟動供給側改革：由醫保來埋單。醫保也由多個保險公司來競爭，醫療控費的事情交給更專業的醫保公司，他們自然會來制約醫院的浪費，老百姓還用擔心是不是“貴”嗎？

如同車主上了一年的全險，車出了事故，保險公司會立即啟動一系列理賠流程，費用的事情你基本不用去操心。

商榷四：看病究竟“難”在哪里？

彈幕：優質通道只有一個，大病小病全擠在這里，不堵才怪。

難在核心資源過度集中在一線城市的大醫院。刨去人們“小病看大醫”的就診觀，分級診療為何推行不力，因為基層醫療人才短缺，或者受到的信任度不夠。

幾天前，全國政協常委、原衛生部副部長黃潔夫接受采訪時，說了自家經歷的“看病難”：他外孫女身體不舒服，醫生出身的黃潔夫對女兒說沒啥大問題，但女兒不放心還是帶孩子去了兒童醫院，但排了4個小時也沒掛上號，女兒急得直哭。

看病難，衛生部長家都遭遇了，普通百姓誰也逃不過。但藥方在哪里？找了十多年，還沒有什么“療效”。僅靠醫保報銷限制來攔截，恐怕難以疏導。更有效的法子應當是，增設有實力的醫療資源，讓優質醫生自由執業，或開個體診所，或坐診基層醫療機構。

商榷五：民營醫院長期被“矮化”，誰之過？

彈幕：你不給土壤和空間，我永遠是后娘養的，怎能“茁壯成長”，怎能“分憂解難”？

李玲教授說了，并非反對醫療體系中的市場因素，“在她看來，應該首先保障醫療領域的國家隊，解決多數人的看病問題”。（注：雖說這一點已被證明舉步維艱，國家財政和醫療國家隊都不堪重負。）

“事實上，國內醫療領域一直對市場放開，私立醫療機構的數量已超過公立醫院。”不知道李玲教授這一數據來源是哪里？我給大家看一下國家衛計委2015年11月底對外發布的最新數據：截止到2014年末，全國醫療衛生機構總數達981432個，比上年增加7034個。醫院中，公立醫院13314個，民營醫院 12546個。民營醫院床位占醫院床位的比重由2013年的15.6%提高到2014年的16.8%。

一比較就明白了，民營醫院數量沒有超過公立醫院，少了768家，但其床位數卻僅占醫院總床位數的16.8%，可見力量懸殊。

提起民營醫院，世人就習慣性的與“忽悠”、“暴利”等詞語聯系起來，形象被“矮化”，這對那些有志于醫療事業的社會資本顯失公允，許多實力不錯、管理規范的民營醫院，也蒙受陰影，背了黑鍋。

這與國家在政策上對民營醫院的歧視不無關系。雖然國務院及主管部門此前也多次下文“鼓勵民間資本”參與到醫療機構的投建中來，但成效不大。因為沒有職稱評定及學術地位上的認可，民營醫院不可能吸納一線的優質人才進入；沒有醫師多點執業、自由執業的寬松環境，民營醫院立體的專家團隊就無法搭建。

給民營醫院一棒子打死，真的好嗎？黃潔夫說，海外有實力的私立醫療機構非常多，像臺灣首富王永慶創辦的長庚醫院，就是一家非營利性醫院，無論是技術上、服務上都屬一流。美國最好的醫院，也是私立的。

多一些這樣的私立醫療集團進入，必能帶動中國醫療技術和服務水平升級，也能替政府與患者“分憂解難”。

彈幕：公立醫院改革你確定不走了么？那好，我走。

“醫生集團”近兩年頻繁出現，其實是在倒逼公立醫院啟動改革。2014年7月1日，張強醫生創辦的國內第一家跨專科醫生集團。不到兩年時間，國內已陸續出現阜外醫院孫宏濤大夫發起的“大家醫聯”等多個醫生集團。

“醫生集團”尋求突圍的市場力量已經崛起，不容再回避來北京參會的鐘南山院士幾天前說，他的兩個院士朋友也已牽頭成立“醫生集團”了。堅冰已開始在公立醫院內部融化。這既是品牌醫生要抱團取暖去創業，也是對舊體制的掙脫與自我突破。

另一股新生力量也在崛起，互聯網新技術正在改變醫療生態。BAT在移動醫療領域的布局，暗暗叫著勁。不過，也有人擔憂“移動醫療移不動”，與一般電商不同，醫療O2O核心醫療資源是有限的，話語權全掌控在醫院。前幾天，談到移動醫療的N多痛點時，騰訊CEO馬化騰也發出感慨：醫院是個信息孤島，“水很深”。

二月二，龍抬頭。不信東風喚不回。請尊重與呵護新生的市場力量。

也望引領醫改十年的李玲教授，這一回高抬貴手，別再讓主管部門包打天下了。

信息來源：E藥經理人