大智慧阿思達克通訊社1月19日訊，萬達信息（300168.SZ）的醫保控費系統于今年年初正式“落戶”上海，通過“事前預防、事中控制、事后審核”的模式實現醫保全流程監管，是公司系統有別于其他控費廠商的最大亮點。

　　值得注意的是，究竟覆蓋“事前、事中、事后”的醫保控費系統如何運作、具備哪些優勢？而搭建這一系統是否存在壁壘門檻？控費業務后續如何實現商業化？公司是否考慮與商保機構展開合作？大數據如何開發利用？帶著種種問題，大智慧通訊社（DZH_NEWS）實地調研上海醫保控費業務所在的辦公室，與萬達技術團隊進行深度交流，帶讀者一探究竟。

“這里可以看到全部審核完的醫保單據，”萬達信息社會保障事業部副總經理王霏向大智慧通訊社展示公司于今年1月上線的上海市醫療保險“醫療服務和費用監控系統”，該系統能夠細化到每個患者的就診記錄，包括患者姓名、醫保信息、就診醫院、掛號科室及醫生。

　　“我們的特色是可以做事前、事中和事后的全流程監管，做得比較全面。”王霏介紹，事前預防即在醫生開處方違反醫保報銷規定時會彈出提醒窗口。她指出，目前上海所有醫院已上線“重復購藥”實時提醒，其中閔行區已試點醫保規則的實時提醒。“醫保規則陸續會在全市醫院上線”。

　　王霏指出，事中控制是患者用醫保卡進行結算時，通過調用數據庫判斷是否符合醫保報銷規則，如果違反系統便會自動攔截。“事中審核的規則庫都是明確可以扣款的，事前和事中都是實時審核。”

　　而事后審核則是醫保局事后基于公司的控費系統對醫院提交的醫保單據進行審核。值得一提的是，海虹控股（000503.SZ）、衛寧軟件（300253.SZ）的控費業務主要集中在事后審核。

　　“事中審核會影響到原來的醫保實時結算流程，需要流程再造。如果實時結算和控費都是一家做的，數據對接起來會更流暢。”萬達信息衛生服務事業部知識庫團隊負責人馮磊指出，公司在醫保實時結算領域已有多年經驗積累，因此公司開展醫保事中審核更有優勢。

　　馮磊另表示，公司用于醫保審核的知識庫是公司自建而成，除醫保報銷規則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識相關的信息。為保障知識庫的專業性，公司已組建一支由臨床醫生和藥劑師組成的專家團隊參與知識庫建設。“我們在衛生和醫保兩條線都有十幾年的經驗，可以把兩者交叉的信息整理得更好，這也是我們的優勢。”

　　公開資料顯示，萬達信息于1999年啟動建設社會保障體系，目前系統覆蓋1.3億人口，在全國排名第二。公司承接的寧波醫保控費系統已于去年9月正式上線，此外公司已中標浙江省陽光醫保智能審核系統。上海醫保的費用監控系統的投入使用，意味著萬達信息在醫保控費領域已經實現了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬參保人、2100余家兩定機構和17個區的集中式的醫療服務和費用監控。

醫保控費趨嚴促使社保機構主動搭建控費系統，為相關IT企業在早期“跑馬圈地”提供良機。但就資本市場而言，投資者更關注該控費業務何時能夠兌現收益，包括與商保機構展開合作、大數據商業化等。

　　“我們有一個保險業務事業部，是專門做經辦審核業務的，和保險公司在多地都有合作。”馮磊介紹，商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，可通過公司平臺進行審核，規則庫和系統架構都與社保保持一致，保險公司可通過購買系統和共用平臺的方式和公司合作。“另外還有一些專門針對商業保險的增值服務，比如幫他們做經辦和數據審核。”

　　2014年，國務院先后出臺《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》和《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，明確國家對發展商業健康保險的重視程度。業內人士指出，商業保險參與健康保險將催生商業保險機構對產品設計、醫保扣費、理賠審核等服務的需求。

　　值得一提的是，除為社保和商業保險提供控費審核服務外，萬達信息多年在醫保和衛生條線積累的大量數據同樣具備商業化的價值。

　　“醫保數據不能直接商業化，但醫保數據分析后對整個醫學研究、藥品廠商和保險公司都很有用處，”萬達信息副總裁薛莉芳表示。她舉例稱，乳腺癌在不同地區、不同年齡階段的發病率不同，不同地區乳腺癌患者的購藥情況也不同，如果通過數據分析發現某個特定群體的某種藥品用量很大，那藥企就可以針對性地做產品營銷。

　　萬達信息副總裁兼財務總監王清則指出，公司正在考慮基于積累的數據構建患者和醫生的誠信檔案，這將為商業保險在產品設計上提供依據。

“醫保控費、商業保險擴容是大趨勢，控費服務商整體來看肯定受益行業利好，”一位關注萬達信息的券商人士稱。

　　他指出，以商業保險參與健康保險為例，2013年我國商業健康保險保費收入只有1123.5億，預計到2020年健康險保費達到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費服務能從中抽取1%作為收入的話，市場規模將達到80億。“現在就看誰能夠更多和商業保險機構展開合作。”

　　該人士另指出，控費企業積累的處方和醫保信息是包括阿里巴巴在內等“跨界大玩家”開展移動醫療必備的核心要素，不排除未來控費企業通過某種形式與BAT等巨頭開展合作。“這樣市場想象空間更大。”

信息來源：無邊界yiyao投資