【盤點】從“當紅炸子雞”衛寧看中國醫保控費方的資源和短板

日期：2015/1/30

“人多錢少”、“缺少管理工具”是擺在我國醫保機構面前的兩大難題。有限的錢應該怎么花？不同疾病報銷的比例如何確定？如何用商業保險扭轉國家隊孤軍奮戰的局面？要回答上述問題，醫保支付相關數據的信息化就顯得尤為關鍵。

在國家推進“三醫聯動”醫改大背景下，老牌醫保控費方案提供商是如何看待這一風口，他們又如何出招應對？本文將從衛寧軟件、萬達信息、海虹控股3個代表企業入手，為您揭開醫保控費解決方案的機會與挑戰。

先補充點兒背景資料：

醫保控費信息化系統可以分為事前、事中和事后系統，主要是對醫療費用進行審核。事前審核在醫院端進行，屬于主動審核，能夠在醫保支付前提前發現違規行為。事中審核需要醫院與醫保機構實時交互數據，就醫療機構的醫療服務行為和費用實行信息網絡實時監控。事后審核在社保段進行，屬于被動審核，是在違規行為發生后進行的費用審核。理想的醫保控費系統需要對醫院的每一單支出進行事前、事中、事后審核。

目前來看，醫保控費市場仍然以社保端事后審核系統為主，市場空間主要是全國400多個醫保費用征繳區所對應的控費系統建設需求。

【衛寧軟件】

衛寧軟件成立于2004年，全稱為上海金仕達衛寧軟件有限公司。該公司主要從事醫院信息管理系統、醫技信息管理系統、公共衛生信息管理系統的開發和銷售，目前覆蓋醫療機構逾1600家。2013年，公司銷售收入3.49億元，營業利潤為5064萬元；2014年上半年公司銷售收入為1.49億元，同比增長20.09%，營業利潤為3772萬元，同比增長40.19%。

2014年，衛寧軟件以互聯網模式打出“三醫”聯動組合拳：醫療業務繼續深化臨床和就醫云移動應用，并搭建慢病管理平臺匯集醫生、患者、藥商；醫保業務兼顧政府和保險公司兩大埋單者，搭建面向人社部的控費系統，及面向保險公司的控費、理賠系統；借助HIS系統獲取電子處方，以“藥品福利云”囤積患者。

近年來，衛寧軟件先后與平安養老保險和阿里健康達成戰略合作協議，江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經與衛寧軟件開展相關控費項目建設和應用。

【萬達信息】

2003年，萬達信息涉足醫療衛生服務信息化領域。主要承接官方醫藥信息系統的建設，涉及項目包括上海市突發公共衛生事件應急信息系統、上海市長寧區區域醫療信息整合平臺與應用系統、浙江省慢性病管理系統等等，主要集中在上海、江蘇、四川等省市。2013年度，公司營業收入為12.13億元，營業利潤為1.37億元；2014上半年，公司營業收入為4.75億元，同比增長42.66%。

在戰略層面，萬達信息從原先的開發商向開發兼運營產業鏈一體化角色轉變，負責平臺的投資、建設和管理，包括慢性病管理數據、應用和運營三大中心，未來將在充分挖掘醫療大數據的社會價值基礎上，以互聯網醫療的商業模式，與政府、醫院、醫生和病人各方分享大數據的經濟價值。

近兩年來，公司繼續深耕主營業務：2014年10月，公司中標上海市醫藥采購服務與醫療監管系統的信息，該項目將互聯上海百余家藥品流通企業ERP和千余家醫保定點機構的信息系統，將醫藥采購供銷從詢報價到配送入庫、結算支付，實現全部環節的陽光化、自動化的處理。

在醫療方面，公司收購了上海復高、寧波金唐。上海的三甲醫院HIS系統，復高占了12家；寧波金唐在浙江也有30%的市場份額。醫保方面，萬達信息的系統覆蓋3000萬人，全年全天不間斷運行了15年。醫藥方面，公司承建的上海藥品采購平臺已經上線試運行，2015年7月1日完成。健康方面，公司和衛計委簽訂上海市健康管理云平臺建設戰略合作框架協議，擬利用物聯網和互聯網技術，通過有效解決病人和醫生兩個重要的醫療產業鏈B2C端的節點需求。此外，2015年1月8日，萬達信息與上海中醫藥大學簽署了戰略合作協議，旨在將我國傳統中醫藥資源引入到健康服務產業中。

【海虹控股】

海虹控股1992年上市，1999年借收購北京聯眾電腦技術有限責任公司進軍IT界，次年拿到全國第一家醫藥電子商務資格證書。2001年，海虹控股在全國建立了26個省市地方交易中心，各地交易中心累計承接采購項目24個批次，總額達44.15億元。目前，公司以PBM（醫藥福利管理）業務為核心，4億人群。2013年，公司營業收入為2.06億元，歸屬上市公司股東的凈利潤為1297.8萬元。2014上半年，公司營業收入為9944萬元，同比減少11.8%，歸屬上市公司股東的凈利潤為923.6萬元，同比增長28.26%。

公司戰略主要基于商業保險的四大痛點：首先是產品種類的匱乏（僅僅針對健康人群的產品，沒有針對慢性病患者和亞健康人群的產品）。其次是核保和理賠效率的低下（人工審核）。第三是缺乏足夠的臨床醫學專業人員作為后臺。第四是沒有切實的流行病學數據而使得精算結果的可靠性大打折扣（疾病發生率，醫療費用支出率，平均余命等統計資料不足），使得產品為保險公司創造的收益沒有實現最大化。

對海虹來說，公司可為保險公司設計增量產品，并使得存量產品的效率和收益優化。公司與商業保險所談的合作分成包括：收取新產品的設計費；核保與核賠的審單費用；慢性病健康管理業務嵌入商業保險產品中實現銷售收入；保費的直接分成。

不過，其盈利模式并不清晰：目前，公司僅僅向當地醫保部門和醫療機構收取PBM業務100萬元的運營成本費和項目建設費，以杭州醫保局為例，公司的PBM業務向其收費100~300萬/年，醫院端前置系統一家10萬~100萬元/年。更為雪上加霜的是，由于醫保局要求相關服務都要經過試運行一年才能考慮列支，海虹控股經常以免費使用的方式運作方式令市場擔憂。

在美國，PBM是企業與醫保機構談判的重要中間人： 其核心在于通過簽約支付方和提供方打造閉環系統實現盈利。PBM提供商通過代表保險客戶向上游藥企和批零商進行藥品二次議價，并用仿制藥替代專利藥，從而幫客戶節省賠付費用，并通過對這部分節省費用的分成實現盈利。但海虹此前僅在局部地區（如杭州）實現閉環而盈利，在絕大多數地區僅僅實現了將PBM數據系統引入醫院，從而讓醫保局和醫院能夠明晰自身的醫療開支，但并沒有獲得代表醫保客戶向上游藥企和批零商進行集中采購的權利。

2014年11月，海虹控股與德國通用再保險股份公司、中再壽險公司合作，雙方合作開發創新型健康保險產品，對健康、亞健康人群做到服務多樣化的覆蓋，為消費者提供差異化的醫療與健康服務，建設第三方保險服務網絡，擇機共同設立健康管理服務公司。

信息來源：E藥經理人