萬達醫保控費系統正式落戶上海

日期：2015/1/30

記者從萬達信息獲悉，由公司承建的醫保控費系統近日正式“落戶”上海。據了解，該系統主要通過“事前預防、事中控制、事后審核”的模式實現醫保全流程監管，這也是這一系統的核心競爭優勢所在。上海醫保的費用監控系統的投入使用，意味著萬達信息在醫保控費領域已經實現了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬參保人、2100余家兩定機構和17個區的集中式的醫療服務和費用監控。

“在事前、事中和事后的全流程監管過程當中，該系統能夠細化到每個患者的就診記錄，包括患者姓名、醫保信息、就診醫院、掛號科室及醫生。”萬達信息社會保障事業部副總經理王霏介紹說，事前預防即在醫生開處方違反醫保報銷規定時會彈出提醒窗口，相關醫保規則會陸續會在全市醫院上線;事中控制是患者用醫保卡進行結算時，通過調用數據庫判斷是否符合醫保報銷規則，如果違反系統便會自動攔截;而事后審核則是醫保局事后基于公司的控費系統對醫院提交的醫保單據進行審核。

據介紹，萬達信息于1999年就開始啟動建設社會保障體系，目前系統已經覆蓋1.3億人口，在全國排名第二。而公司目前用于醫保審核的知識庫和風險控制引擎正是公司基于15年的行業經驗自主開發而成。除醫保報銷規則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識相關的信息，由臨床醫生和藥劑師組成的專家團隊共同參與。因此，上海醫保的費用監控系統的投入使用，意味著萬達信息在醫保控費領域已經實現了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬參保人、2100余家兩定機構和17個區的集中式的醫療服務和費用監控。

2014年，國務院先后出臺《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》和《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，明確國家對發展商業健康保險的重視程度。商業保險參與健康保險將催生商業保險機構對產品設計、醫保扣費、理賠審核等服務的需求。

“我們有一個保險業務事業部，是專門做保險第三方服務的，和保險公司在多地都有合作。”萬達信息副總裁薛莉芳表示，商業保險機構按國家規定，受托承辦城鄉居民大病保險，可通過公司提供的第三方服務，高效地處理業務數據。所以，醫保數據雖然不能直接商業化，但醫保數據分析后對整個醫學研究、藥品廠商和保險公司都很有用處。她舉例說，乳腺癌在不同地區、不同年齡階段的發病率不同，不同地區乳腺癌患者的購藥情況也不同，如果通過數據分析發現某個特定群體的某種藥品用量很大，進而提供增值服務。公司正在考慮基于積累的數據構建患者和醫生的誠信體系，這也將為商業保險在產品設計上提供依據。

業內人士表示，醫保控費、商業保險擴容是大趨勢，未來幾年，控費服務商整體來看肯定將受益行業利好。以商業保險參與健康保險為例，2013年我國商業健康保險保費收入只有1123.5億，預計到2020年健康險保費達到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費服務能從中抽取1%作為收入的話，市場規模將達到80億。所以，現在就看誰能夠為商業保險機構提供有價值的服務。

信息來源：醫藥精英俱樂部