作者：李草凡 來源：醫學界產業報道

　　一直暗流洶涌的“二次議價”大有決堤之勢。微信公共賬號“賽柏藍”（MIC366）近日撰文稱，江蘇某市在近期的藥品招標采購中，要求藥品生產企業降價，否則就停用其中標藥品。2月13日的最新消息透露，這一做法已經從知名外資、合資藥企品種，擴展到該市醫院在用的所有藥品。

　　根據“賽柏藍”同時發起的微信在線調查，超過半數的微友表示自己所在地執行了“二次議價”。其中包括江蘇、廣西等地，湖北、湖南則以托管的名義進行“二次議價”，浙江省紹興市甚至正式發了文件。

　　2010年，當時的衛生部（現國家衛計委）等七部委聯合制定《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發[2010]64號，簡稱“64號文”），明文規定醫療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。

　　風向在2012年發生轉變。傳說國務院醫改辦重新起草了一份藥品流通體制改革方案，提出以“二次議價”把公立醫院長期存在的藥品“暗扣”翻明，并探討在醫保支付方式改革的配合下，推動醫院合理用藥。據說這份文件2012年底就在各部委調研征求意見，至今未能出臺。

　　年底發布的《醫改藍皮書：中國醫藥衛生體制改革報告（2014~2015）》建議，應允許醫院“二次議價”，這一招可以解決以下五大難題：藥品價格普降、醫療機構積極性提高、商業賄賂不治而愈、無須增加財政負擔、促進藥品集中招標制度改革。

　　顯然，不管高層如何表態，地方已經等不及了。那么，該如何看待這“二次議價”又一波？

　　為什么是江蘇首當其沖？

　　其實在2012年底那輪蠢蠢欲動的“二次議價”風潮中，江蘇就沖在最前面。《江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見》（蘇政辦發[2012]167號）這份文件中，有關補償機制改革的部分，明確“建立藥品量價掛鉤、招采合一的集中招標采購機制”，“建立政府、部門與藥品生產、流通企業談判機制，合理壓縮藥品生產流通環節利潤，用于發展醫療事業”。

　　此后最早行動的常熟市，據此出臺相關文件規定：衛生局受政府委托，以“折扣”形式與藥品生產經營企業進行“惠利采購談判”，對價則是壓縮回款時間：衛生院和社區衛生服務中心不超過30天，二級以上醫療機構不超過60天。

　　“二次議價”的邏輯是什么？

　　首先，由于政府把持招標，導致藥品流通過程中的招標者不是實際采購者，量價掛鉤就是一句空話，掌握處方權的醫院搞二次議價的空間很大，動機更大。

　　其次，按照市場經濟原則，“以量換價”天經地義。

　　再次，試點分別啟動于2011年的縣級公立醫院改革，和2012年7月的北京醫藥分開改革，基本做法藥品零差價，提高醫療服務價值，缺口部分由財政給予補償。如果改革繼續推開，地方財政將不堪重負，試圖把壓力轉嫁給藥品生產企業。

　　“二次議價”會有什么結果？

　　放開“二次議價”曾被寄予厚望--理論推演是：在藥品流通環節的利潤空間既定這一前提下，“二次議價”有可能引發醫院內部利益分配格局的改變，如果能輔以醫保支付方式改革和醫院法人治理結構改革，或將觸及現有體制的弊端。

　　考慮到公立醫療體系壟斷的格局，上述設想顯然過于理想化。更有可能的是，“二次議價”不會減少醫生的灰色收入，也不可能改變醫院既有的利益格局。

　　如何看待“二次議價”改革？

　　嚴格說來，放開“二次議價”有違《中華人民共和國招投標法》。該法規定，“醫療機構是招標采購的行為主體，可委托招標代理機構開展招標采購，招標代理機構……與行政機關不得存在隸屬關系或其他利益關系。”

　　盡管如此，北大政府管理學院教授顧昕仍然認為，放開“二次議價”有積極意義，至少會改變醫院喜歡高價藥的激勵扭曲；而藥價降低無疑為提高醫療服務價格留出了空間。

　　中國醫藥企業管理協會會長于明德認為，禁止醫院“二次議價”遏制了企業進行公開透明的價格競爭，隱性利益鏈條使得藥價虛高、濫用藥、看病貴、醫患關系緊張等問題日趨嚴重。

　　但他同時指出，從長遠看放開醫院議價的同時必須取消政府統一招標制度，讓醫院或醫療保險自主議價，這將有利于醫院追求質優價廉的藥品，有利于醫生的服務價值得到合理的回報，也將有利于醫保控費。

本文為“醫學界產業報道”原創文章，轉載需經授權并注明來源。