醫改關鍵詞｜“收支兩條線”的前世今生

日期：2015/2/16

日前，安徽省省長王學軍宣布，安徽將全面推行財政經濟定向補助，對基層醫療衛生機構不再實行收支兩條線管理，財政部門按編制內實行人數全額核撥人員經費，醫療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。

收支兩條線制度的廢除意味著醫務人員收入將與醫療服務質量掛鉤，也意味著一度被譽為“最徹底醫改”安徽模式將逐漸消解。

事實上，收支兩條線制度曾一度被寄予厚望。“收支兩條線”說法的出現是在1987年財政部發布的《關于核撥公檢法等政法機關辦案費用補助兩點規定的通知》中。經過發展，到1993年收支兩條線制度在中國逐漸清晰完整。這一制度形成后，使用適用范圍迅速擴張。1998年，收支兩條線改革延伸到所有行政執法部門。

2006年12月，原衛生部決定在廣東、江西、青海、重慶四個省市的6個縣開展鄉鎮衛生院實行收支兩條線管理試點工作，推出了鄉鎮衛生院收支兩條線的改革嘗試。2011年7月1日，基層醫療衛生機構開始實施收支兩條線制度。

收支兩條線指政府對行政事業性收費、罰沒收入等財政非稅收入的一種管理方式。基層醫療衛生機構實行收支兩條線制度實質是針對基層醫療衛生在整個財務運行中預算外的資金管理的一項改革，旨在通過更完善預算體系的建立提高我國基層醫療衛生機構的工作水平和管理水平，但實際運行中卻出現了不同于國外的扭曲。

基層醫療衛生機構實施收支兩條線后，需要對與其有財務往來的銀行及銀行賬戶的相關賬目進行自查，并將與其有經濟來往的銀行賬目信息和賬目數據上報相應的縣級財政部門。之后，縣級財政部門將根據基層醫療衛生機構的實際經濟情況及經濟管理要求和標準，對其財政賬戶進行審批。

但是，長期以來，中國基層醫療衛生機構由于醫療服務價格低等原因存在遺留負債問題。加之部分地區對基層醫療衛生機構的財政補助不足，導致收支兩條線管理模式發生一定程度的變異甚至被架空。例如，部分醫療機構為了增加額外收入，自設一些收費項目，如延遲退床收費等。

在實行收支兩條線管理模式前，基層醫療衛生機構擁有資金支配權，對作為醫療衛生機構核心的醫務人員，可根據其服務水平和質量，給予基本報酬以外的收益。不過，在以藥養醫的體制下，不少基層醫療機構也出現醫生濫用藥物的現象。

實行收支兩條線后，醫療機構收支結余必須上繳相關財政部門，失去了自動支配能力，導致各種服務水平、等級不同的醫務人員的薪酬待遇都是相同的。在該財務管理模式下，醫療機構沒有權利給予優秀醫務人員更好的工資水平或者其他更好的福利待遇，對基層醫療衛生機構工作人員的工作態度產生了極大的影響，打消了其工作積極性。一些醫生為了彌補自己的損失，開展私下行醫活動，加劇了患者的就醫風險。

收支兩條線財務管理模式規定，基層醫療衛生機構進行經濟業務事項處理之后的全部經濟收入都必須及時全額上繳縣級財政專戶，機構正常運轉中的醫務人員工作經費、醫療機構經營中的藥品成本費用、基礎設施建設費用等各項支出都要經過財政部門的審批。但是申請支出的流程手續卻非常復雜，審批時間比較長，在某種程度上影響了醫療機構的正常運營。

其實，對實行收支兩條線管理模式在醫療衛生機構中的引入，一直以來存在著不同的聲音。原衛生部副部長黃潔夫曾對此明確表示反對，他認為收支兩條線是計劃經濟時代的“大鍋飯”做法，實行它就等同于在走回頭路。

廣東省衛計委巡視員廖新波則認為，收支兩條線模式是患者、政府和醫院三者之間的博弈。他認為，試圖通過收支兩條線來滿足社會大部分群體的需要基本不可能，但是在政府財政短缺、政府財政非常充裕、舉債累累的地區和醫院可以接受收支兩條線管理模式。

且不談收支兩條線管理模式是否正確，亦不談它在中國醫療機構實行中出現的各種弊端，就其能夠在其他行業施用，甚至曾經出現在中國醫療機構管理中，說明自有其存在的意義。收支兩條線是否應該被廢除，或在公立醫院等其他領域被繼續利用，可能還要和具體醫療機構的具體情況相結合，再作出具體的改變。

信息來源：健康界