8000多家縣級醫院將面臨轉變

日期：2015/4/6

“現在我們也在尋找合適的標的物。”上海仁濟醫療集團總裁郭躍稱，針對縣級醫療領域他們將會比較多的介入。

或許，和郭躍有同樣想法的資本人士還有很多，當縣級公立醫療市場格局開始大幅度變化時，郭躍等人的想法也正是快速實現時。

而眼下，這一快速的變化格局已經拉開。

3月30日，國務院印發了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》，醫療界將這份規劃稱為公立醫院“瘦身”指南。

該規劃提出，縣級原則上設1個縣辦綜合性醫院和1個中醫類醫院。而截止到2013年，中國有縣級醫院1.16萬家。如果以每個縣保留兩家公立性醫院計算，將有8000多家縣級醫院面臨屬性和級別的轉變。

而未來，無論是社會資本進入縣級醫院，還是縣級醫院轉身為社區衛生服務中心，基層醫療市場格局都將迎來重構。“縣級醫改，尤其是縣級醫院服務能力的提升，是分級診療能否最終成功的關鍵。”3月28日到29日，在香港艾力彼主辦的2015年中國醫院競爭力論壇上，中國醫院協會副秘書長莊一強接受《經濟觀察報》記者采訪時稱。

從醫改角度講，要想成功解決患者就醫不再難、不再貴的問題，將患者分流在縣級及以下醫療機構必然是一個好的措施。當這一格局重構之后，運行機制、醫療服務的整體效應都將得到提高。而眼下，正是社會資本進入縣級醫院的最好時刻。

資本的空間

這份《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》由于對縣級公立醫院做了大量屬性指導調整，也被醫療界稱為公立醫院“瘦身”指南。

在這份“瘦身”指南中，首次明確了各級各類公立醫療機構的建設數量和規模。其中提出，在縣級醫院的層面上，原則上只設立1個縣辦綜合性醫院和1個中醫類醫院。

有關資料顯示，截至2013年，中國共有1735個縣，有1.16萬個縣級醫院。以這三個維度的數量計算，到2020年，全國將僅僅會保留3470家縣級醫院，而剩下的8130家縣級醫院的屬性將會發生變化。

具體來說，在這8000多家縣級醫院中，部分縣級醫院會迎來社會資本的進入，部分則轉變為社區衛生服務中心。

“瘦身”指南也指出，將在每個街道辦事處范圍或每3至10萬戶居民中規劃設置1所社區衛生服務中心。截止到2014年底，全國基層醫療衛生機構中，社區衛生服務中心為3.4萬個，而據國家衛生計生委（以下簡稱“國家衛計委”）人士稱，如果達到目標還需要增加數千個。

此外，該“瘦身”指南同時還規定，到2020年中國每千人口床位數要達到6張，并且按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫院預留規劃空間。

據了解，這也是中國首次對醫療機構發展床位規模提出的量化指標。國家衛計委方面稱，這一目標適應了人民群眾日益增長的健康服務需求，也契合了經濟社會發展新形勢。

關于這一指標的來源，國家衛計委借鑒了29個OECD國家人均GDP與中國2020年水平相當時的千人口床位數，再綜合考慮中國人口總量、老齡化、城鎮化等因素，結合全國床位數的歷史變化趨勢核算提出。

床位是醫療衛生服務體系的核心資源要素，是國際上衡量國家間衛生資源和服務能力的主要通用指標，事實上也是制定規劃的最大難點。“2009年3月，中央下發《關于深化醫藥衛生體制改革的指導意見》時，指出進一步完善醫療服務體系，堅持公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則，但具體辦多少、怎么辦有待實施細則來明確部署。”莊一強稱。

據“瘦身”指南中提到，預計到2020年中國人口規模將超過14億人。2012年社科院發布中國城市發展報告顯示，當年城鎮人口達6.91億，那么以此推算到2020年基層需要接近104萬張社會資本投入的床位數。如果以目前民營醫院平均800到1000張床位數計算，這一空間將對應接近1500家社會資本屬性的醫院。

“而或許社會資本參與的現實將比這個數量還多些，可能會看到3000家左右。”莊一強認為，“瘦身”指南中同時提到鼓勵公立醫院與社會力量以合資合作的方式共同舉辦新的非營利性醫療機構，個體診所的設置不受規劃布局限制，那么還會有一定數量的診所出現。

事實上，未來的村級、鄉鎮也將有寬廣的空間。如以每個行政村設置1個村衛生室，每個鄉鎮辦好1所標準化建設的鄉鎮衛生院計算，到2020年，村衛生室需要增加4.3萬個，鄉鎮級衛生院需要增加0.46萬個。

分級診療

“縣級保留兩家醫療機構，是一個大概率的事件。”在國務院印發公立醫院“瘦身”指南的前一天，艾力彼舉辦的2015年醫院競爭力論壇間隙，郭躍接受《經濟觀察報》記者采訪時稱，縣級醫療市場將是歡迎資本進入的一個大市場。而他所在的上海仁濟醫療集團也會在這個領域發力。

其實，對于資本來說，這應該是政策撬動的一場盛宴，資本方們已等了很久。

2013年時，部分接近國家衛計委的人士就稱，為了實現90%患者大病不出縣，改革層面有意向大幅推動縣級公立醫院轉變屬性。隨后，部分地區的醫改辦人士透露，他們在商量和計劃對縣級和婦幼之外的公立醫院推動社會資本改制。

從醫療體系本身出發，要實現90%患者大病不出縣，實現分級診療，就必須改變固有模式，加強基層能力建設。

截止到2013年，中國的縣級醫院數量達1.16萬個，服務覆蓋人口為9億多人。這一服務人數幾乎占到全國居民總數的70%以上，而醫院數量占到全國醫院總數的47%。

雖然這一占比已相對較高，但縣級醫院承擔的醫療服務與其功能定位仍不匹配。

以2013年為例，雖然診療人次達9億多，但只占全國醫院總診療人次的34%，入院人數僅0.65萬人，占全國醫院總入院人數的46%。

如果按照90%患者大病不出縣的政策預期看，目前一半的目標還未實現。

據2013年新農合數據顯示，縣域患者外轉率遠超20%，距實現縣域內就診率90%左右的目標仍有差距。

莊一強認為，縣級醫改，尤其是縣級醫院服務能力的提升，是分級診療能否最終成功的關鍵。而分級診療中，應完美規劃醫院的不同層級。“分級診療，是解決國家倒金字塔醫療現狀的關鍵點。要實現分級診療，必須對整個醫療結構和醫療模式作改革。”中國工程院院士鐘南山認為，唯有不斷增強基層醫療實力，提高醫療質量和進行安全評估，縣級醫院有能力將患者留下來，才能真正實現大病不出縣。

進入門檻

而這場縣級及縣級以下的醫療市場格局重構，能否達到改革的預期或許還有待市場的推進和觀察。

關于分級診療，在香港艾力彼主辦的2015年中國醫院競爭力論壇上，朝陽醫院院長陳勇接受記者采訪稱，從政府的層面講，作為掌握整個社會資源、納稅人錢的部門，它有責任有義務要把醫療衛生資源合理地利用分配，來更好地提高整個社會資源的利用效率，和更好地滿足患者的需求。從這樣的前提出發，政府在配置資源的時候，把醫療服務作為重心放在下層，放在貼近百姓，放在常見病多發病上。為此，整個資源的配置應該是一個正金字塔形，網底要廣泛而充實，要給患者提供一個方便、可及、滿足需求又不浪費的這樣一個醫療服務體系。

從服務患者的層面講，老百姓需要得到基本醫療。因此，醫療服務體系架構上，基于網底要廣覆蓋，中間的骨干包括專科的力量要平衡，同時還要引領整個學科發展。因此，無數國家的實踐證明，要建立這樣的分級診療體系，不但是必要的，而且是可行的。

分級診療對醫療服務市場的優化在多位醫療界人士看來，是有積極效應的。那么分級診療體系中，村級、鄉鎮、社區、縣醫院的服務體系在這場格局重構后，將有效銜接。當患者最初在鄉鎮亦或社區治療，可以根據病情再轉診至縣級。而縣級救治后的患者也可以轉到下級機構康復。這樣在緩解患者醫療費用方面或許效果會更加顯著。

而在這個分級診療體系中，縣級醫院的改革將是重要的環節。在醫療服務領域，一個良性的社會資本會對整個醫療服務市場起到積極的融合作用。而資本是否良性，取決于進入的目標。

“社會資本投資醫療產業，不能光吸引那些逐利性強的商業資本，否則最終可能會導致‘趁你病、奪你財’的現象。”莊一強介紹，美國公立醫院占20%左右，但還有65%左右的非營利醫院是由非營利基金和教會、慈善組織舉辦的醫院。中國也應該加大力度為“非營利資本”、“慈善資本”打開綠色通道。

而社會資本進入時應區分醫療類型，如基本醫療（即以常見病、多發病為主）、疑難危急重醫療、特需醫療（個性化醫療、生活方式改善性醫療，如美容牙科等）。

在縣級醫療市場中，國家的醫改主要重點在基本醫療。

據國家衛計委相關統計數字顯示，截至2014年，全國民營醫院達12166個，在很多省市占據全國醫療機構的半壁江山。但這些醫院大部分為牙科、皮膚病、不孕不育等專科醫院，綜合性醫院較少。

“真正做醫院的資本，是會專注于常規疾病領域的。”郭躍稱，仁濟醫療集團投資的其中一個醫院就是綜合性醫院，雖然床位數300張，但門診量卻在500~800萬。

而在社會資本進入時，政府事實上最關心的是合不合規，如程序是否規范，資本是否老老實實做醫院。

但在現實操作中，郭躍認為缺乏操作手段和綱領性文件，如社會資本進入公立醫院時，資產評估方法、流程可以是一致的。如果沒有統一的指導文件，隨意性將非常大，這也會掣肘改制的時間和合規程序。

至于醫院關注的補償問題，或許在一個較為良性的公立醫院資產框架里，這是較為容易商量的范疇。

“政府建了那么多醫院，每年投入，還要虧損。不如給點錢合資建設。”郭躍認為，不求所有但求所在，或許更有利于市場調節。