國務院醫改辦調研「湛江模式」，什么是「湛江模式」？

日期：2015/4/12

10日至11日，國務院醫改辦副司長姚建紅一行對醫保“湛江模式”進行為期兩天調研。

據了解，2009年，湛江市在充分利用原有醫保管理服務體系的基礎上，改進服務方式，提高管理效率，整合新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項制度，建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度，并引入商業保險參與管理。2012年又率先開展城鄉大病保險，逐步在欠發達地區走出了一條“城鄉一體，市級統籌、商保參與、診療規范、大病保險”的醫保新路子。

湛江市副市長梁志鵬表示，湛江市不斷創新醫保“湛江模式”，特別是建立大病保險制度，并通過醫療、醫保、醫藥等“三醫”聯動，讓城鄉醫保更好地發揮杠桿作用。積極引導群眾根據診療需要合理就醫，逐步健全“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療制度，讓參保人員能得到更廉價、便捷、及時、安全的醫療服務，有力地推動醫改進一步深化。

在城鄉居民醫療保險基金管理方面，湛江市的作法是嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，同時建立大病醫保信息通報制度和保險承辦激勵約束機制。

湛江市社會保險基金管理局局長馮志強介紹說，以改革付費方式為突破口，結合醫保基金的承受能力以及醫療衛生資源的分布實際，建立完善了“總量控制、病種加定額，按月預付，年終清算，合理補償”的支付制度。扭轉了當初醫保資金支付大虧損的局面，初步實現了醫保資金收支平衡的總體目標，促進醫院、經辦機構，參保患者三方和諧共處及醫保事業的可持續發展。

馮志強稱，由政府主導與市場機制相結合的大病醫保制度，在拓展和延伸基本醫療保障功能，有效地緩解參保居民“因病返貧、因病致貧”的方面，已經取得了實實在在的成效。

目前，湛江市醫保覆蓋率達98%，鄉鎮衛生院、一、二、三類醫院報銷比例分別為85%、80%、70%、50%，大病保險最高支付限額一檔提高到30萬元，二檔50萬元，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心實施普通門診統籌。

那么，什么是「湛江模式」？以下是來自《瞭望》新聞周刊2014年的報道，供你參考（其實，看了也白看，我看了幾遍，沒看出醫保費用究竟是如何省下的？僅僅是商保介入管理并承接大病醫保嗎？群眾為何不多花一分錢？藥價下降了嗎？醫療服務費用呢？這些實操細節更是沒有展現。誰能給我一下答案？歡迎探討留言）

醫保“湛江模式”，初步實現了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫改格局。作為全國率先探索醫療大病保險、率先引入商業保險機構參與醫保管理的湛江，在先行先試提供一系列改革經驗的同時也正面臨一些新問題新考驗。其中醫保信息化水平不高、風險共擔機制欠完善、基層經辦力量薄弱等難題成為制約湛江深化醫改的瓶頸。

探索醫保改革的“湛江模式”

廣東省湛江市是一個人均GDP僅為全國平均水平70%的欠發達地區，約有800萬人口，民生負擔相對較重。正是基于市情和財力的考量，湛江市結合實際創建了醫保“湛江模式”，初步實現了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫改格局。

“湛江模式”之所以能取得成功，一是實行市級統籌，推進城鄉居民醫保一體化;二是將商業保險引入社會保障體系，通過保險公司提供大額補充保險。

本刊記者調研發現，過去，湛江市城鎮居民基本醫療保險和新農合是兩套體系、兩項制度獨立運行，其中新農合由衛生部門管理，縣辦縣統籌;城鎮居民醫保由勞動保障部門管理、實行市級統籌。兩套體系分割運行、政出多門，既浪費行政資源，又影響管理服務水平和保障水平的提高。

為此，湛江市從2009年1月起整合城鎮居民醫保與新農合兩項制度，實行“兩網合一”，統一歸口到湛江市人社局管理，由社保部門具體經辦。真正建立起統一的城鄉居民醫療保險制度，實現了“人人享有基本醫療保障”的目標。2014年湛江醫保覆蓋面達98.7%。

實行城鄉一體和市級統籌，更大程度上發揮了社會保險大數法則作用，使基金共濟水平和抗風險能力得到全面提高，醫療保障水平大幅提升。近幾年來，湛江市參保人數、住院率和醫療費用支出逐年遞增。群眾住院實際平均報銷比例從2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。

按照“政府主導、資源整合、業務對接”的原則，湛江市又通過政府招投標，引入商業保險公司參與城鄉居民醫保管理服務，并合同約定彈性解決基金盈虧問題，即由人保健康公司在盈虧3%的范圍內自我平衡。引入商業保險的初衷在于“政府不增加投入，個人繳費標準不提高的條件下，提高參保人員的保障水平”。

湛江社會保險基金管理局局長馮志強說，引入市場機制參與，發揮商業保險技術、設備、人才等優勢，實行專業化管理，彌補社保經辦機構管理力量的不足，既提高管理效率，又減少政府直接成本。據湛江人保公司相關負責人介紹，保險公司組建了約150人的服務團隊與湛江社保基金管理局聯合辦公，并經常去醫院開展巡查審核，大幅減輕了社保基金管理局的壓力，有效控制了運作風險。

商業保險參與大病保險大幅度提升了湛江市醫保的保障能力，有效提高了醫療保障水平，緩解了因病返貧、因病致貧的問題，促進了互助共濟和社會公平。數據顯示，2013年有5638人享受大病保險待遇，報銷金額1476萬元，其中補助1萬元以上的有345人，最高1人補助了12萬元。

2013年3月，廣東省政府下發開展城鄉居民大病保險工作實施方案的通知，要求完善和推廣“湛江模式”。同年11月，由國家人社部組織召開的全國城鄉居民大病保險工作視頻會上，湛江市作了大病保險工作經驗介紹，由政府主導與市場機制相結合的大病保險制度得到充分肯定。國內不少城市也紛紛學習、借鑒、推進湛江模式。

信息來源：醫藥云端信息