公立醫院改革 “三醫”聯動，難在哪里？

日期：2015/5/11

摘要

我國公立醫院改革試點的覆蓋面不斷擴大，縣級公立醫院改革覆蓋面已達到了一半。但由于改革仍定位于試點，所以各地做法各有各的特點和難點，改革進展也有差異。

公立醫院改革要持續有效地推進，不僅需要構建新的醫療服務體系，還需要醫保支付制度、醫藥流通環節的聯動。醫療、醫保、醫藥如何聯動？記者就此采訪了國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍。

記者：公立醫院改革的方向和目標之一，就是回歸公益性。如何更好地體現公益性？

應亞珍：公益性至少包含以下幾個特征：第一，醫院充分承擔社會責任，管理導向和醫療服務行為不以營利為目的。第二，醫療服務收費應等于或低于醫療成本。也就是說，是全成本收費或由于政府補貼而低于成本收費。醫療服務價格體現的是物化成本和人力成本之和，不包含稅利。第三，醫療機構能提供充足的、有質量的、安全的醫療服務。否則，公益性就打了折扣。

當然，公立醫院公益性實現需要很多政策保障。如財政投入責任落實、醫療服務價格科學合理、醫保支付制度與醫療服務統籌協調、支付標準科學規范、藥品耗材等物耗供應沒有虛高“水分”、醫務人員薪酬制度符合行業特征、績效管理落實到位等。

記者：改革方向既已明確，為什么各地的改革步伐和成效懸殊？

應亞珍：一個原因是受制于一些體制機制的環境影響，改革的外在條件還不是特別理想。另一個原因就是盡管改革的目標很清晰，但到底要改革成什么樣，即改革的目標模式尚似乎不清晰。第三個原因就是，改革本身就很艱難，許多地方或多或少存在一種畏難情緒，甚至認為改革有風險，觀望心態比較普遍。

記者：據了解，目前很多地方的醫改并沒有很好地把醫保、醫藥、醫療“三醫”聯動起來，這也是改革效果不夠理想的原因之一。為什么“三醫”聯動這么難？

應亞珍：的確，現在衛生計生系統只能在醫療改革方面多下功夫，其他方面的改革以及改革聯動需要政府下決心，以及多部門協調配合。目前看來還缺乏足夠的體制和政策支撐。

如醫保體制改革懸而未決，醫療保障與醫療服務統籌管理做不到；醫藥流通領域積弊還沒有根除；醫療服務優質資源總體不足，基層能力薄弱，價格調整受制于醫保籌資和病人承受能力，醫務人員薪酬制度遲遲難以突破，即使給政策，資金渠道也存在現實困難等。雖然讓各地試點，給了一定的政策創新空間，但絕大多數地方政府不愿意主動突破，除非中央給明確的政策。

記者：為什么要強調醫療服務與醫保的統籌管理？

應亞珍：在醫療保險與醫療服務不能統籌管理的情況下，醫保管理著重強調醫療保險基金平衡問題：一方面隨意擴大報銷范圍、提高報銷比例；另一方面簡單地核定“總額包干限額”，造成醫院接收醫保病人越多，反而可能要承擔更多的醫保結算損失。醫院則從自身運行與發展的角度，往往采取種種手段應對醫療保險部門的管控。如醫院會盡量少收本地醫保病人，愿意多收外地病人。二者“博弈”的結果，可能是醫療費用下降有限，但病人就醫反而更加困難。

這種情況使衛生行政計生部門看上去是有管理醫院的權責，但除了多數地區的新農合管理之外，其他醫保支付這一重要經濟杠桿難以綜合運用，失去關鍵的管控手段，管理的有效性受影響。

因此，割裂醫療保險與醫療服務，各方只能囿于本部門的行政職責，目標難以達成一致，管理上缺乏支撐，不利于在醫療保險籌資和醫療衛生服務在維護公眾健康這一根本目標上形成合力。

記者：那醫藥與醫療服務改革為什么難以聯動？

應亞珍：既得利益是醫藥流通領域改革的最大阻力。醫藥的問題主要就是中間環節太多，價格水分太大。據有關人士介紹，藥品價格平均水分達到70%～80%。也就是說，醫院里100元的藥品，可能只要20元～30元就能買下來。如此之大的水分，不僅大大增加了病人的醫藥負擔，扭曲了醫療服務行為，而且還帶來更嚴重的后果：給改革造成阻力。

由于利益驅動，藥品價格水分中的既得利益者成為反對改革、不配合醫院監管的阻力。加上醫療服務的復雜性和專業性，對具體服務行為的監管難度太大，掃除這些阻力成本也非常大。如果能改革醫藥流通環節，通過采購供應機制、招標等，把藥品和耗材的價格水分擠掉，醫藥“回扣”就失去來源，因利益驅使的不規范的醫療服務行為也會消失。

長期以來，公立醫院人員勞務價格低，藥品、衛生材料消耗高，收入結構很不合理。降低藥價，甚而降低衛生材料，尤其是高值耗材和設備價格，將為醫院調整醫療服務價格帶來空間。

如調高體現醫務人員技術勞務價值的手術費、診療費、護理費等醫療服務價格，增加醫院可分配收入，醫務人員的工作積極性和服務效率也會更有保證。

目前，很多公立醫院的物耗（藥品和耗材）過高，但是，過高的物耗其實對醫院本身并沒有財務意義，也就是說，多用物耗，對優化醫院財務狀況沒有作用。物耗過高只會增加醫保基金和病人的負擔。所以，擠掉醫藥價格水分，非常重要，也十分迫切。

如果取消藥品最高限價，某種意義上為破解醫藥價格“虛高”帶來了契機。關鍵在于下一步藥品與耗材采購機制怎么改革？新的定價機制能否有所創新，解決現實問題？如正在討論的建立進口原研藥的詢價機制，就是很好的思路。更好地發揮醫保在醫藥采購中的談判地位，通過醫保基準價引導醫院合理用藥等設想，都是值得探索、加快研究的主題。

記者：醫療資源下沉，似乎很難沉下去。這個困局該怎么解決？

應亞珍：首先要正確理解醫療資源下沉這個說法。我認為，醫療資源下沉，并不等于讓高層級的醫療資源轉移到基層去，這既不現實也不可操作。與全社會醫療服務總需求相比，我國的醫療服務資源總體不足，各級醫療機構都面臨資源不足，尤其是人力不足的問題。

把城市醫院的醫生放到基層去，不僅加劇城市醫院人力不足的問題，還難以充分發揮其專業能力，會造成人力資源低效或浪費。當然，為了快速提升基層能力，鼓勵高層級醫院的醫生下基層幫扶，是有一定作用的。但這并不是解決問題的根本途徑和長遠之計，城市醫院和縣級醫院承擔起培養下一級醫院人力的職責，更有意義，效果更好。

醫療資源下沉，意在改變現有資源分布格局，逐步加大縣級、基層醫療服務資源所占份額，并提升能力。保證各級醫療機構有能力承擔各自的功能職責，才是醫療資源下沉的本質所在。

比如，城市大醫院著重承擔重癥急癥疑難病的診治、醫學教育和科研等，社區醫院、鄉鎮衛生所等基層醫療衛生機構主要滿足常見病多發病和一些公共衛生的防治，縣級醫院則處于服務體系的中間地位，起到承上啟下，綜合服務的作用。

中國城鄉“二元”社會經濟結構，是造成醫療資源下沉困局的最根本原因，只有逐步消除成效差距，才是徹底解決問題之本，但這個過程很長、很難。

記者：“三醫”無法聯動，有人建議將改革工作全部交由發改委統籌負責，可行嗎？

應亞珍：現在確實有一些地方將醫改辦設在當地發改委，組織統籌醫改。但能不能實現“三醫聯動”，關鍵在于政府有決心，體制機制要到位，而不在于哪個部門負責，醫改推進一定是要靠多部門協調聯動。

信息來源：健康界