我又泄露天機了、這一切都是為第三方保險支付清障

日期：2015/5/23

昨天醫藥新勢力發布文章《【干貨】浙江憋了三個大招：一票制、二次議價，醫保支付》

得到了很多人的反饋，問小編這個征求意見稿是什么意思？浙江招標（第一批、第二批）會不會推到重新招？

既然這么多人問了我們就要簡單分析一下：

首先第一個問題：會不會把第一批第二批推到重新招？

小編也咨詢了很多專家，都沒有明確答復，正式文件沒出來前說浙江招標推到重新招那是造謠起哄，是媒體不負責任的做法，但是明確的是都二次議價，醫保支付了，第一批和第二批招標還有多大意義！

第二：一票制，二次議價、醫保支付到底能解決那些問題呢？

小編個人認為：一切都是為第三方保險公司支付掃清障礙，這個話題一直都是大家都不愿去談及的痛。各大保險公司對萬億的社保基金垂涎已經，而且醫療行業發展的必經之路市場化，社保基金只有市場化才能利用無形的手管理的更好，如果社保基金繼續這樣管理下去，虧空誰來負責？只有一個方法，就是學習美國等先進的管理方式，讓第三方保險公司介入管理社保基金。以上內容僅代表個人觀點。

顧一下昨天的原文：

關鍵詞：醫保支付標準、一票制、二次議價、符合上意的創新、價格環境復雜

今天，浙江省衛計委下發《創新全省藥品集中采購機制的意見》（征求意見稿）（以下簡稱征求稿），該稿在浙江第1、2批招標結果即將在5月20日執行之際出臺，顯得尤為敏感，很多朋友看了這個文件后的第一反應是不明白浙江為什么出這個征求稿？

跨部門協作機制的建立

征求稿是浙江省衛計委會同省財政廳、省人社廳和省物價局擬定的文件，在以往各省的招標采購文件的制定上，基本上都是衛生部門自己的家事，其他部門很少參與。

這體現了新的藥品價格形成機制：招標--醫保二元定價模式，并配合發改委/物價局的價格監管職能，以及藥品談判和采購中不可或缺的財政部門的多部門協同機制的形成，同時也體現了「醫療、醫保、醫藥」三醫聯動的醫改基調下的跨部門合作。

這樣的協作在征求稿中不僅表現在招標采購結算上，也出現在藥價談判、醫保支付方式上，這是對相關文件精神的落實，值得業界關注。跨部門協作機制的建立應該成為未來實現藥品招標采購的一個趨勢，藥企面臨的政府事務日趨復雜，自身組織架構也應建立多部門協同，方能應對。

招標平臺職能轉變，采購權下放到縣級縣以上醫院

招標趨勢之一：「省級技術標、地市商務標」，在征求稿中體現更進一步，除了麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費治療藥品、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片外，藥品的采購價格由醫療衛生機構與藥品生產企業按照「帶量采購、以量換價、成交確認」的原則，直接將采購權下放到縣級縣以上公立醫院直接與藥企進行價格談判。浙江省藥械采購中心工作方式也將由「招標采購服務」向「服務招標采購」的職能轉變。

毫無疑問，這樣的放權，隨之帶來的是事實上的二次議價，藥企的議價對象變得復雜多樣，不僅面對醫聯體，也可能直接面對某家具體的醫院，價格環境日趨復雜，工作量加大。

對于臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的藥品，采取雙信封招標，省級藥品采購機構只負責經濟技術標評審，衛生行政部門和相關部門加強監督管理，但不介入具體采購事務。采購權下放給各醫療衛生機構，以醫保支付標準和全國最低價為依據，按照規定自主采購。因此，醫保支付標準和全國最低價成為浙江藥品價格形成的重要依據。

醫保支付標準制定方式：符合預判

按2015年醫改重點工作任務時間表，醫保支付標準將于今年9月底出臺，在此之前，已有三明、紹興、安徽、重慶四地進行了醫保支付改革的嘗試，各地做法不盡相同，三明參考最低價，紹興和安徽與省級中標價掛鉤，重慶總體上參考全國均價和重慶交易價進行比對。

年前就做出預判：紹興作為浙江的一個醫改試點城市，其醫保支付價的制定并非空中樓閣，既然紹興和省級中標價掛鉤，那么，作為浙江省，應該會以中標價作為重點參考。

果不其然，在征求意見稿中，浙江將會以省級采購平臺產生的藥品加權平均價作為主要依據制定下一年度的醫保支付標準。解釋一下，由于征求稿的精神是將采購權下放至縣級縣以上醫療機構，那么，采購價理論上會出現N個，（這一點和廣東類似），N個采購價經過加權平均以后，事實上是一個省級中標價，因此，點蒼鶴有理由為自己的預判自鳴得意一下，呵呵。

醫保支付標準和實際交易價格的差額如何處理？也是業界關注的話題。征求稿中給出了答案：差額部分上繳同級財政，由財政、衛生計生、人社等部門組成聯合考核組在對醫療機構的藥品和醫用耗材等成本控制和基本藥物使用情況進行考核后，依據考核情況獎勵醫療機構。

醫保支付標準分為兩塊，歷史中標藥品按原醫保支付標準進入平臺采購，新進藥品按照分類采購方式形成初始醫保藥品支付標準進入平臺采購。這一點的細化標準，在這里不進一步闡述，你可以看原文。

此外，醫保的支付方式也隨之醫保預付制的推行進行了相應的改革，醫保部門在次月足額向醫院撥付上月的醫保費用，對醫保藥品支付額大、資金周轉困難、分級管理和協議評價情況良好的定點醫療機構，可以預付上一年度2個月平均額度以內的醫療費用作為周轉金。

這一預付機制，將進一步改變醫院和醫生對醫保藥品的管理，處方的開具也同時受到了制約，可以預見，藥品正在多種方式的管理下，從醫院的盈利項逐漸成為成本項，醫保控費使然，藥企需要適應這個變化。

「一票制」將在浙江落地？

浙江將實現醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款，具體操作如下：

醫療機構向生產企業直接發送采購訂單，生產企業接受訂單后，選定配送企業進行訂單配送。醫療機構在藥品交貨驗收合格后，必須在30天內支付給統一設立的省藥械采購結算賬戶，結算賬戶收到貨款次日按時支付給企業。

以上操作方式在一定程度上是對7號文精神的落實，7號文鼓勵生產企業直接和醫療機構結算，在票務處理上被稱為「一票制」。而浙江則是通過結算賬戶的中轉來實現7號文的呼吁，操作和流程也有廣東藥交中心的影子，但不完全同于廣東的做法，30天的結算周期與7號文吻合。

但問題在于征求稿中沒有很好體現如何保證30天付款的機制順利運行，對拖延貨款的醫療機構的處罰：「視情節輕重給予通報批評、限期整改、責令支付違約金、降低級別或等次等處理。」先不談處罰是輕還是重，僅有處罰而無缺乏科學的技術保障機制顯然是不夠的。

對于配送，征求稿中明確對配送到貨率不足60%的配送企業將予以淘汰，并將懲罰波及到產品身上，暫停其在線交易資格，對愈期不改的企業取消其中標資格。因此，藥企在選擇定配送商之時一定要慎之又慎。

采購結算及配送方式的改變，對工業而言，增加了對采購訂單管理的工作量，想必這一點在廣東你就領教過，瑣碎而繁復。但另一方面，訂單掌握在廠家手中，想給誰配送就給誰配送，自主支配權擴大了，在工商博弈中獲得了籌碼。商業配送企業不與廠家直接結算，變相被矮化為快遞公司。

此外，這樣的結算方式，廠家如何開具發票？是直接開給醫療機構嗎？如果是這樣的話，廠家的票務處理難度成倍增加，廠家理論上要面對上千家的醫療機構進行訂單和發票的管理。

不管是「一票制」、「兩票制」還是「N票制」，都不是構成藥品價格虛高的原因及解決辦法，發票環節減少并固定了，但資金的流動仍將以更加隱秘的方式來應對這一規定。

信息來源：醫藥新勢力