二次議價將降價留給醫院，實際恢復了黑色以藥補醫體制

日期：2015/5/27

浙江省醫藥行業協會會長，郭泰鴻

醫藥行業由于存在產品技術含量高、與人生命健康結合度高的特殊性，一直是全社會密切關注、政府強力管控的領域，這種“行業常態”在今后相當長一段時期內都不會改變。同時，近年來由于內外部條件的變化，行業內還出現了新的常態化挑戰。

在政府主持的藥品集中采購中，招投標是主要實現形式

談判定價、掛網采購、定點生產等集中采購的其他實現形式始終在其中占比不高。藥品集中采購的最大特色是主持者不愿接受《招標投標法》對招投標行為的規范和調整，據說理由是因為政府采購。但其實《政府采購法》第4條就有明文規定，“政府采購工程進行招標投標的，適用招標投標法。

藥品招投標中，行政介入的力度越來越大

現在，國家已取消絕大多數藥品的政府定價，但這并不意味行政權力的退出，相反，行政權力變換方式加強了干預力度，擴大了干預效果：唯低價是取正在被正名;降價已成為招投標也即是集中采購的唯一目標;各省還分別出現了降價力度更大的行政強制降價(包括強制降低某個百分比，強制由政府部門指定配送商，強制藥品批發企業退出流通環節等)。

“二次議價”沒有按法律規定和國務院部門的文件要求取消，相反，以試點的名義在全國多個地方逐步推開

“二次議價”關鍵在二次，要害是違法，違反《招標投標法》、《政府采購法》和《反不正當競爭法》，這已被廣泛詬病。至今為止，并沒有看到認為“二次議價”合法的回應，也沒看到對“二次議價”違法觀點的反駁，但卻看到了許多聲稱“不是二次議價”的悄無聲響的“二次議價試點”。這些“二次議價”以“在省級集中采購的基礎上”代替“二次”，以“量價掛鉤、帶量采購、談判定價”代替“議價”，其本質特點都是否定通過招投標形成的中標價，而另外產生一個價格。應當指出：即使是政府試點，但也不能違法行事。

多年倡導的醫藥分開沒能全面實施，但假借醫藥分開之名，保留甚至加劇醫藥不分的舉措卻在不斷出臺

前幾年，對醫藥分開業界還有不同聲音。反對方的主要意見是：錯在以藥補醫，醫藥不可能分開。所以，只反以藥補醫，不反醫藥不分。隨著實踐的教訓和國家層面態度的明朗，反對醫藥分開的聲音少了，“山寨”的醫藥分開卻多起來了，零差率、取消藥品加成、藥房托管等，不一而足。這些做法不但沒有改變醫藥不分的機制，反而加劇了醫院的壟斷地位，增強了其逐利功能。

公開的以藥補醫體制已在多省取消，但危害更劇的、“黑色”的以藥補醫體制繼續蔓延

舊的以藥補醫體制不單是公開的藥品進銷差價，更嚴重的是利用買藥賣藥功能收取的返點返利和回扣賄賂的黑色腐敗。在數量上，后者比前者更大;在性質上，前者尚可接受，后者才是應當堅決制止的。現在黑色的以藥補醫正在以“調動醫院積極性”的名義被保留下來并可能擴大。

“二次議價”將降價留給醫院，實際上恢復了以藥補醫體制

進銷差價體現了正常的醫院售藥成本，只要沒有醫藥分開，進銷差價就是合理的、必須的。以破除以藥補醫名義取消進銷差價，這個成本由財政補貼加醫院創收來消化，本就只是“劃賬游戲”。當然，病人消費價是減少了。有人說，取消藥品加成避免了醫院藥價高、得利高的不當機制，其實“二次議價”也是藥價高、降價多、得利高的機制。同樣是100元的藥，舊的以藥補醫是醫院在100元之上拿15元;新的以藥補醫是在100元之下拿15元。

思維方式簡單，沒能具體情況具體分析

具體表現在：看病貴被異化成了藥價貴，大檢查、大處方逃脫了輿論的譴責和政策的糾正;部分藥價虛高被異化成所有藥價虛高，盲目壓價使得一些藥品棄市，一些藥品斷供，一些低價藥退出市場。藥品最終消費價高被異化成了出廠價高，最該被追究的灰色黑色行為蒙混過關，導致各類改革措施雖層出不窮卻“藥不對癥”。

該壓價的藥品沒壓到位，不該壓價的藥品可能被壓死

現在確有部分藥品價格虛高，有的還高得離譜，但也確有部分藥品價格正常甚至虛低。價格虛高的藥，往往是獨家藥、原研藥、專利藥，價格正常或偏低的藥，往往是多家競爭、經過多次招標的藥。

正確的做法應該是：價格正常的，通過招投標進行競爭定價;價格虛高虛低的，通過談判機制帶量定價。最終使得虛高價格降得下，低價藥品保得住。不分虛高虛低、不分虛高在哪個環節，一律強制生產企業降價，連累了一批價格正常和虛低的藥品。

對同一事件的相對雙方處理有偏頗

醫藥領域也是賄賂高發的領域，而賄賂的特征是必然具備行賄、受賄兩個相對應而存在的方面，缺一方則不會存在另一方。在醫藥領域賄賂事件的制度防范和行政懲處中，往往以社會同情醫院財政補貼比較少、醫生工資收入比較低為由，處罰行賄方卻比較嚴厲，這有失公允。

對醫院長期大額拖欠藥款，解決措施不得力，口惠而實不至

現在不少醫院長期大額拖欠藥品貨款作為流動資金或謀取增值效益，并且至今看不到緩解的跡象。據工信部數據，2014年全國醫藥工業應收賬款2851.15億元，同比增長15.64%，超過100億元的省有10個。平均欠款時間在100~200天。各級醫院主管部門也曾多次發文要求制止這種現象，基本無效。

藥品企業不但要以藥品利潤(差價、返利、回扣、賄賂)補醫，還要以墊付資金補醫。我們曾經提出“虛結算、實支付”的辦法，即醫保資金在收到醫院已使用藥品的確認后，直接將藥品貨款支付給相應企業，不再經由醫院轉支付，這就取消了醫院截留拖欠藥品貨款的機會和動力，可以根治這一弊病，但此一建議尚未被有關部門接受。

以上行業新常態，擴大了行政權力對市場的干預。不僅異化了改革，錯位了醫療，也給醫藥企業帶來了極大的損害。

有一種說法是，現在醫藥企業太多，需要大幅減少，但“健康的減少”應該是公平有序的競爭，形成優勝劣汰的機制。如果由政府強制干預，優勝劣汰能真正實現嗎?如果守法經營、不送回扣的企業被逆向淘汰，對國家、民族利害如何?尤其是政府主持的集中采購主要以招投標的方式實現，并以行政干預的方式強制降價，既代表了“看得見的手”，又代表了“看不見的手”，讓企業疲于應對，威脅行業生存，遑論發展?

信息來源：醫藥精英俱樂部