基層醫改的出路

日期：2015/6/2

保基本的前提是強基層，也就是保證基層醫療機構的服務能力，讓它能擔負起初級衛生服務的功能，使得基本醫療服務在社區醫院也能解決，這就需要解決當前基層醫院的基礎設施建設落后和人員水平低的問題，這些問題如果得不到解決，建立分級診療制度仍然只是一句空話，患者依然不愿到基層醫院就診……

文/廖新波；來源：作者的新浪博客

美國的一家醫院倒閉后，社區醫療水平竟然提高了，這一異常現象引起了研究人員的注意，并以此為案例研究醫療需求對醫院的影響，在研究過程中研究人員發現，醫院關閉后整體上患者的病情并沒有加重，也并未對醫療效率和醫療負擔產生影響，社區醫院的服務量反而增加，服務質量也沒有下降，反而病人可能接受了比原來更好的治療。從這個案例中也可以看出，大醫院固然有存在的必要，但它所提供的服務也并不都是唯一的，而且大多數常見病也并不需要非得到大醫院接受治療，社區醫院同樣也可以解決問題；在治療上關鍵是有同質化的醫生，醫生在哪，患者就在哪。

新醫改以來，我國為實現“保基本、強基層”的目標，把基層醫改作為改革的重點進行推進，通過加大對基層的投入力度、實施基本藥物制度、鞏固新農合等醫療保障制度、為基層輸送醫療衛生人才等舉措，著力解決基層群眾“看病貴，看病難”問題，取得了有目共睹的成效。

但基層醫改推行至今，仍有深入改進的空間，也暴露了一些新的問題，如基層醫院服務能力仍顯不足，“大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀”的現象依然存在，分級診療制度仍需完善落實，基層仍然缺乏優質醫療人才，制約基層醫院的服務水平，導致患者對基層醫院服務能力的不信任。從“醫院倒閉后，社區醫療水平竟然提高了”的案例中，我們也可以發現亮點，對我國的基層醫改有所啟發。

一、合理布局醫療資源，促進醫療資源優化整合

在我國三級醫療服務服務體系的設計中，作為基層醫療體系的一、二級醫療服務機構主要承擔區域內多發病、常見病的醫療服務，它具有方便、快捷、價廉的優勢，重點滿足群眾日常的醫療保健服務需求，但由于目前醫療市場的“馬太效應”，大醫院依靠雄厚的醫療技術力量、優質的醫療服務、先進的管理水平等優勢，在服務能力、資源獲取能力等方面擠占基層醫院的生存空間，大醫院的規模越來越大，小醫院的生存則越來越困難，患者無論大病、小病都往大醫院擠，“看病貴，看病難”的問題只能越來越嚴峻，這也是為什么在醫改過程中提出要“保基本、強基層”，控制大型公立醫院的發展規模，建立分級診療制度的原因。

醫院關閉后，為何社區的醫療水平反而提高，服務量也增加了呢？因為在關閉醫院之后，當地的醫療資源得到整合，新建立的急救站做出了正確的定位，基于當地的基本醫療需求為群眾提供服務，取消了與其定位不符的法醫學鑒定服務，致力于滿足當地群眾的基本醫療需求，社區醫院代替大醫院提供患者所需的醫療服務，因而保證了當地的醫療水平不致下降。

這提示我們在布局醫療資源時，大醫院和小醫院應該各司其職，通過實施分級診療制度，實現上下級醫院的互動和互補，一旦患者的基本醫療需求在基層得到滿足，大醫院人滿為患的壓力也得到緩解，當然，保基本的前提是強基層，也就是保證基層醫療機構的服務能力，讓它能擔負起初級衛生服務的功能，使得基本醫療服務在社區醫院也能解決，這就需要解決當前基層醫院的基礎設施建設落后和人員水平低的問題，這些問題如果得不到解決，建立分級診療制度仍然只是一句空話，患者依然不愿到基層醫院就診。

二、為醫療服務市場營造良好的競爭氛圍

由于市場競爭的作用，優勝劣汰把好的醫院留下來，患者獲得更好的醫療服務，服務質量和醫療效率得到提高，在市場競爭中，效益差、經營不善的醫院將被淘汰，各醫院為了吸引患者前往就醫，在競爭中獲得生存，往往會在技術、人才、服務、品牌等方面展開競爭，為患者提供更好的就醫體驗。

從市場的角度來看，要想醫療服務市場實現良性競爭，更重要的是做到“建機制”，如果任其隨意競爭，那帶來的將會是各級醫院為了追求自身利益或經濟利益最大化，損害公立醫療機構的公益性，造成醫療資源的分配不均和浪費，降低醫療服務體系的運行效率，基層醫院處在劣勢地位，將成為首先淘汰的對象，而且各級醫院也熱衷于發展經濟效益好的科室或項目，對公共衛生等具有外部效應或經濟效益差的項目則沒人愿意提供，因此，需要做的就是為醫療服務市場創造公平、公正的競爭環境，通過“游戲規則”約束各級醫療機構的行為，引導醫院提高服務質量和醫療效率。

如推進實施醫師多點執業時，可要求執業醫師把基層醫院定為執業點之一，并規定服務基層的時間，促進優質醫療人才下沉，提升基層醫院的服務能力。又如基層醫院在實施基本藥物制度的同時放開藥品價格競爭，則要做的就是如何保證基層有藥可用和群眾能公平享用藥品，通過采取定點生產、集中采購等措施，保證基層醫院醫療服務的正常提供。

三、實施住院醫師規范化培訓，培養同質化醫生

長期以來，我國的醫生都是從醫學院校畢業后直接進入醫療機構從事臨床工作，醫生所就業單位的條件在很大程度上決定其日后的醫療水平和能力，由于缺乏規范的住院醫師培訓經歷，導致醫師水平不同質化，醫療技術能力參差不齊，各醫院所提供醫療服務質量差異較大，而正是由于基層醫院和大醫院在醫生水平上的差異，導致兩者醫療水平的差距明顯，基層醫院難以獲得患者的信任，患者還是會往大醫院跑，看病難問題依然得不到解決。

如果在基層醫院和大醫院有同質化醫生，那么相信醫生在哪，患者就在哪，患者認同的是醫生的醫德和技術水平，患者如果在基層醫院就能享受到優質的醫療服務，有同大醫院技術水平相當的醫務人員為其診斷治療，那么患者也就沒必要往大醫院擠，所以在治療上關鍵還是得有同質化的醫生，再結合“互聯網+醫生工作站+獨立實驗室”模式，醫生業務水平同質化加上適當的診療環境和條件，就能為患者提供更方便、快捷、個性化的醫療服務。

因此，應盡快將住院醫師規范化培訓制度落到實處，實現醫師培養的標準化、規范化，使基層醫院也有跟大醫院一樣接受過正規培訓的合格醫生可用，提高基層醫院的服務質量和水平。