獨家！控制藥占比將全國取消！接下來將這樣控………

日期：2018/10/22

近日，在第二屆藥品安全合作聯席會議的新醫保政策研討會上，北京大學藥學院教授江濱在談到藥品采購問題時透露，“福建省在2017年5月份后停招了200個由省內臨床專家舉薦的輔助用藥，并由此節省了80億元的醫保資金，其中30億元用于提高醫療服務價格，以此實現騰籠換鳥。”

據福建省相關官員向E藥經理人表示，停招事件確實發生，但停招產品數量和節省金額并沒有上述這么多。該官員進一步表示，停招產品只是醫保不再報銷，但其還可以在市場上銷售。而節省的具體醫保基金金額，“肯定沒有這么多，福建省一年的用藥量也只有100多億元。”

福建省醫改一直以來都備受業界關注，政府背書讓醫保能夠在招標采購支付等環節有更大的話語權，但這同時也是外界認為福建模式不可能全國推廣的主要原因之一。

10月11日，國家醫保局發布《關于將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，其中要求各省(區、市)藥品集中采購機構要在2018年10月底前將談判藥品按支付標準在省級藥品集中采購平臺上公開掛網。

在談判結果公布的第二天，福建省率先宣布將17種抗癌藥納入省醫保藥品目錄乙類范圍，并從10月25日起按照國家規定的限定支付范圍執行。此外，這17種抗癌藥在福建省本級醫保的個人先行自付比例為30%。隨后，浙江和湖南也相繼出臺相關落地文件，明確執行時間表。

顯然，福建在擠出了更多輔助用藥后能有更多空間和靈活性來接納創新產品和真正的治療性用藥，這也是為何福建省為何能首個響應抗癌藥藥價談判，并迅速確定落地方案的主要原因。

另一方面，這次相對數量較多的抗癌藥集中納入醫保目錄，是否會給醫院帶來在藥占比方面更多的控費壓力，也是必須要考慮的重要問題。根據此前兩次藥價談判來看，共有超過20個省市發布文件，明確表示談判藥品單獨核算，不納入藥占比。

據E藥經理人獨家獲悉，明年將取消全國公立醫院的藥占比考核。從長遠來看，盡管藥占比對醫保基金管理方面有一定作用，但通過制度方式改革，例如支付方式改革和醫保總量控制等方式來將藥品和耗材等逐步轉變為醫院成本，并讓醫院進行管理才是未來長久之計。畢竟，僅僅依靠指標控制，并不能起實質性作用。而隨著國家醫保局的成立，也將更有話語權和力度來調節醫保控費問題。

福建有底氣

2017年底，福建省政府辦公廳出臺《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（以下簡稱“改革規劃”）。明確表示嚴控輔助用藥，包括建立動態和開放的藥品采購平臺，完善藥品采購目錄陽光遴選辦法，統一藥品目錄編碼，并將藥品分成治療性、輔助性和營養性三類，試行不同的醫保支付政策。

上述福建省相關官員表示，盡管改革規劃中對藥品進行了分類，但具體到此前停招的輔助用藥品種，福建省并未出臺相應的輔助用藥或重點監控藥品目錄，“直接就拿掉了”。

實際上，對于如何定性輔助用藥還沒有統一標準，在這方面業界的爭論也比較多。該官員也直言，如何定義輔助性用藥并不是個簡單的問題，對于輔助用藥的理解也各不相同，這也是為何沒有出臺具體目錄的原因之一。

對于輔助用藥，福建將其分為普通輔助用藥和萬能輔助用藥。而按照2017年福建省首輪聯合限價陽光采購方案要求，藥品被分為競爭性品種、非競爭性品種，競爭性品種目錄內的普通輔助用藥（包含中藥注射劑）的報銷比例為70%，萬能輔助用藥（含中藥注射劑）的報銷比例為50%。非競爭性品種目錄內的獨家普通輔助用藥的報銷比例為60%，獨家萬能輔助用藥的報銷比例為50%。此外，競爭性品種中的營養性用藥的報銷比例為60%。

根據PDB數據顯示，在采集全國700多家二級以上醫院，包括六百多家三甲醫院中，治療用藥占比為58%，輔助性和營養性用藥為42%，這也相對來說代表了大醫院的藥品使用格局。但這種藥品使用結構在基層醫院可能出現不同，比如中藥注射劑和輔助用藥等，濫用藥現象會更加嚴重。

江濱表示，實際上，福建省通過招標采購能給患者節省的資金只有5%到10%，而節省的大部分都是醫保基金的資金，將濫用的資金節省下來，其才有底氣和能力讓像包括17個抗癌藥藥價談判品種等在內的創新舉措迅速落地實施。

藥占比將取消

在第二屆藥品安全聯系會議上，國家醫保局副相關人士 直言，藥占比的下降并沒有帶來醫療費用的下降。

很明顯，從其表述角度來看，控制藥占比對于醫保費用的節省并沒有太大效果，究其原因是，藥品被控制了，但是“按下葫蘆浮起瓢”，耗材、診療等費用上漲。

正如段政明舉例所言，通過大數據分析，住院病人中使用中成藥的80%使用了中藥注射劑，使用中藥注射劑患者中有70%使用了一種中藥注射劑，26%的患者使用兩種中藥注射劑，8%的患者三種中藥注射劑的聯合使用。但如果將中藥注射劑和疾病診斷相關聯，一個注射劑可以關聯到180個診斷，對于這樣的神藥要加強監管。

其舉例的表述簡單而言就是，藥占比并沒有發揮其預先設置的作用。但通過數據分析可以找出占用高額醫保基金的一些“神藥”，并將其嚴加控制或踢出醫保目錄，以此最終實現合理用藥、控制醫療費用的目的。

顯然，從實施角度而言，控制藥占比與最初的設計有些南轅北轍。而此前，曾有媒體報道，國家醫保局正與國家衛健委協調配合，計劃出臺推動進醫保目錄抗癌藥落地的相關文件，短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍；長期而言，圍繞下一步的醫保目錄的常態化調整機制，需要對公里醫院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長效機制，而不是每次醫保目錄調整都要爭取一次藥占比考核的“豁免權”。

在當前“最有權勢”的國家醫療保障局成立的背景下，通過強制的行政手段控制藥品使用達到合理用藥、控費目的顯然是不符合國家醫療保障局在“三醫聯動”中擔當調節作用的定位。

因此，取消“藥占比考核”無論是國家醫療保障局定位角度出發，還是實際意義角度出發都存在取消的可能性和合理性。而根據E藥經理人從不同渠道獲得消息顯示，國家層面也正在研究取消控制藥占比這一政策。而接近政策制定者則的相關官員則表示，明年就會取消。

藥占比取消后怎么控制？

按照國務院辦公廳發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，其中提出力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而另一個目標則是2017年城市公立醫院綜合試點改革全面推開，這也意味著全國所有的公立醫院都需要將藥占比降至30%以下。

根據IMS數據統計，2017年第四季度醫院端藥品銷售額呈現負增長。此前有業內人士對E藥經理人表示，從2017年下半年開始到第四季度，全國性的開始強控藥占比，而今年應該會成為常態。

作為實現控費的主要手段，藥占比被加強力度推廣在預想之中，但另一方面，藥占比這種一刀切似的減少藥品使用，把控費壓力轉嫁給患者。更為嚴重的是，很多醫院到最后兩個月，藥占比達到30%后，便不再繼續處方藥品，斷藥事件時有發生。

段政明表示，醫療保障左手依靠中國經濟的發展，右手依靠醫療衛生技術的發展。目前中國經濟發展從高速發展轉向中高速發展，基金收入的增長率在下降或維持平衡，但基金支出、人口老齡化、疾病譜慢性化、醫藥技術發展的高檔化等，決定了醫保基金支出增長要大于收入增長，因此醫療保障必須要嚴加管理。

對于醫保監管，段政明認為，一方面要推動醫療保障立法，特別是基金監督管理的立法。目前上海、安徽、湖南，寧夏在省級層面制定了醫保基金監督管理辦法，而在國家層面要推動立法工作的展開。

事前能夠提醒，事中能夠預警，事后能夠追責，連續全鏈條的監管方式，段政明表示大數據才能做到這一點。充分利用信息系統這樣的智能監控體系，做到醫療保障對醫療服務全流程的監管，基金才能做到安全有效。

此外，在支付方式上，段政明表示，在宏觀上要加強社會保險基金的收支預算管理，“有多少錢辦多少事”，在微觀上實行按病種付費為主的復合式付費方式。而在終端上，要繼續堅持對定點醫療機構的總額控制。

“很多醫院院長認為總額控制說的好聽是管理粗放，說的難聽是管理粗暴，我認為管理粗暴，但確實有效。總額控制的核心就是要調動醫療機構內部主動控制醫療成本，醫療機構內部加強成本核算，合理配置資源，加強醫療服務行為的監管，制定臨床路徑和臨床指南，在保障醫療服務質量的前提下，降低成本，通過結余留用，超支分擔這樣的機制來實現醫療機構內部管理。”段政明如是說。