揭開藥占比被扭曲的真相！（附不納入藥占比的政策統計）

日期：2018/10/29

最近，有一個詞在業內與廣州GPO齊名大熱，即“藥占比”。

有觀點指出：“藥占比”本身設計的出發點是美好的，但是在實際執行中卻被“與天斗、與地斗”的醫療機構扭曲變形。

藥占比的真相究竟是怎樣的，筆者在此做如下簡單分析。

2018年8月20日，由國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》中，明確指出，要強化醫保對醫療行為的監管，采取措施著力解決“掛床”住院、騙保等問題，科學控制醫療費用不合理增長。

具體到醫療行為中，作為其中很重要的一環，藥占比，即顯得格外重要。那么，究竟什么是藥占比？

2015年11月，當時的國家衛計委聯合國家發改委、財政部、人社部、國家中醫藥管理局聯合發布了《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》，其中，為加強醫療費用監測，便于量化比較費用控制情況，《控費意見》提出21個指標，在醫療機構收入結構方面，特別列出了藥品收入、檢查化驗收入、衛生材料收入等占醫療收入比重等指標，其中，第14項，即“藥占比”。根據官方定義，藥占比（不含中藥飲片）=醫院藥品收入／醫療收入×100%，不含中藥飲片，用于反映醫院藥品費用水平和收入結構。

新形勢下，相關定義是：藥占比（不含中藥飲片）=（藥品收入-中草藥收入-國家談判藥品收入）/醫療收入*100%。

而眾所周知，醫療收入包括服務收入（診療、護理、手術、檢查、檢驗等項目）+藥品收入。而根據有關政策要求，2017年9月底前，全國各級各類公立醫院于9月底前必須全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售。而根據7號文及70號文的要求，新的采購制度要求強化預算約束，今后醫院藥品費用支出一般不高于醫院業務支出的25%至30%。這是為了從預算環節控制藥品費用，有利于降低藥品的虛高價格。

也就是說，在政策的催生及藥品轉化運營成本的巨壓之下，醫療機構業務收入中的藥品部分需要認真盤算怎么獲取，同時，服務收入怎么擴大。而在業務支出方面，“藥品支出”一項卻斷不能少。

一方面藥品收入減少，一方面藥品支出壓縮受限，除了省級招標降價外，在醫保總額預付的大背景下，醫療機構只有“在“分子”、“分母”方面進行調整。眾所周知的就是增大分母，提高醫療收入，通過二次議價、實行院科兩級考核管理、限制門診輸液、三級醫院取消門診、取消門診藥房、藥房托管或院外設立藥店等方面減小分子，降低藥品收入。

如果大家對控制藥占比沒有感覺的話，近兩年以來。各地轟轟烈烈涌現的控制藥物濫用與用藥管理清單就足以說明了這一切，尤其是隨著全國各地按病種付費的陸續推進，臨床療效證據不充分，未獲得權威疾病診療指南或循證醫學支持，不具備藥物經濟學優勢，臨床使用量大，性價比低，處方點評問題多，超常用藥或不適宜用藥概率高的品種，一方面，在進入藥品采購目錄時會遭遇限制，同時，進入分類集中采購環節，也面臨著攔腰斬價的局面。甚至許多醫院為了壓低“藥占比”，對于已經中標的是從采購入手，輔助藥物一律不再采購，對抗菌素限量、限種類采購；一些醫院的中成藥就算是中了省標、市標甚至區標、院標，但幾乎不在采購范圍之內或使用量很少。

藥占比的問題還不僅僅如此。當醫療機構的預付款接近封頂線后，尤其是每月的下旬，經常在個別地方會出現醫院推諉病人、少做或不做檢查的現象發生。由于藥占比的限制，導致部分醫療機構對自費病人情有獨鐘。一方面這屬于“增量”，不占醫保費用名額。另一方面這部分病人將會給醫療機構帶來較大的獲益。

與之相反的是，由于信息不對稱，醫保患者經常會莫名陷入誘導性的陷阱。對此，筆者深有感觸。2014年，筆者的親戚由于不慎跌了一跤，扭了腰部，在某大型醫院專科就診的過程中，大夫張口就是要求進行腰部手術，費用2萬起，自費。本著謹慎的態度，筆者馬上與親戚一起到另一家當地的大型三甲醫院就診，經專家檢查，并無大礙，只開了一些常規口服用藥。一周后，親戚身體無恙，行走如常。

通過以上幾個方面的剖析不難看出，建立藥占比的目的是為了抑制醫院通過銷售藥品獲得利潤。在藥品取消加成、招標降價由醫療機構主導的今天，藥占比的功能無疑是處于一種比較尷尬的局面。繼續將藥占比盲目作為避免醫保基金透支、醫院績效管理的重要手段與內容，目前來看，道路比較崎嶇。

或許是有關部門意識到了藥占比的作用在某種程度上被異化，于是在一些特殊用藥方面并沒有再強調藥占比的考核。近日，國家醫療保障局經過談判將17種抗癌藥納入醫保報銷目錄，據有關媒體報道，這些藥品與平均零售價相比，17種藥品的平均降幅達56.7%。大部分進口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區市場價格，平均低了36%。

而據中國政府網報道，國家醫保局正與國家衛生健康委協調配合，計劃出臺推動進醫保目錄抗癌藥落地的相關文件：短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍；長期而言，圍繞下一步的醫保目錄的常態化調整機制，需要對公立醫院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長效機制，而不是每次醫保目錄調整都要爭取一次藥占比考核的“豁免權”。但該政策何時出臺，仍存在不確定性。

藥占比的下一步將駛向何方？不妨拭目以待。

附：

各省國家談判藥品不納入藥占比情況匯總

本文特別感謝醫藥政策專家郭新峰提出的寶貴指導意見，亦特別感謝易聯招采提供的相關數據支持。