國家衛健委為啥叫停藥房托管？

日期：2018/12/3

國衛醫發〔2018〕45號《關于加快藥學服務高質量發展的意見》（以下簡稱意見）強調，加強藥學部門建設，重點強調公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房；通過多種有力舉措，促進臨床合理用藥。藥房托管正式被叫停，為啥藥房出租、承包、托管被叫停？

一、藥品采購政策背景溯源

國辦發〔2015〕7號《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確提出，藥品集中采購要有利于破除以藥補醫機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，抵制商業賄賂；有利于推動藥品生產流通企業整合重組、公平競爭，促進醫藥產業健康發展。

國辦發〔2017〕13號《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》提出：綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區實行“兩票制”，爭取到2018年在全國推開。藥品流通企業、醫療機構購銷藥品要建立信息完備的購銷記錄，做到票據、賬目、貨物、貨款相一致，隨貨同行單與藥品同行。企業銷售藥品應按規定開具發票和銷售憑證。積極推行藥品購銷票據管理規范化、電子化。

國辦發〔2018〕88號《國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見》提出，充分考慮藥品的特殊商品屬性，發揮政府和市場兩方面作用，堅持集中采購方向，落實藥品分類采購，引導形成合理價格。做好上下級醫療機構用藥銜接，推進市（縣）域內公立醫療機構集中帶量采購，推動降藥價，規范基本藥物采購的品種、劑型、規格，滿足群眾需求。

二、醫藥分業是否符合國情

筆者于1996年在《中國衛生經濟》發文《加強醫藥市場管理 建立醫藥市場新秩序》提出，藥品是醫院開展醫療服務活動,進行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國在由計劃經濟向市場經濟轉軌的過程中,市場已形成。由于市場經濟初期各種法規制度均不完善,致使醫藥流通領域中行賄、受賄、回扣之風日盛,并有愈演愈烈之勢,回扣款額越來越大,藥品價格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴重危害著人民群眾的身體健康。這些不規范行為,使國家、單位和廣大患者都受到很大的經濟損失,醫藥市場已到了非治理不可的地步。

筆者于1999年在《國際醫藥衛生導報》發文《醫藥分業不符合我國國情》提出，近幾年醫藥費增長過快,藥品流通領域中的回扣等不正之風,已成為社會熱點,給國家單位和個人造成沉重負擔,如何解決這個問題,減輕各方面的負擔,政府和衛生部門都作出了積極努力,取得了一定的效果,但仍不盡人意,藥費增長速度過快的勢頭仍未得到有效的控制。對“醫藥分業”認為不符合“國情”，一旦藥品游離于醫院之外，醫生的用藥權如何監管，會不會引起“回扣”更加泛濫。

政府為了治理藥品回扣，虛高定價問題，藥房托管、出租或承包，能不能實現醫改目標？只能說是把藥品回扣問題視線從醫院轉移到藥房托管者，由于醫藥公司是企業，具有經營自主權，國家不能向干預醫院一樣干預醫藥公司，反而有利于藥品回扣操作，醫院更加沒法管理，反而不利于治理商業賄賂 出現了許多新情況阻礙了醫改的深入。

其一，藥品回扣問題沒有得到有效治理，醫藥公司是企業一切為了利潤考慮，難得不知道如何刺激醫生多開藥賺錢的道理。一些醫院藥房托管，從中可以看出“奧秘”，藥品回扣一點不少，只是需要分成給托管醫藥公司。

其二，把藥房托管出去，醫藥費用“掩耳盜鈴”的降低是否有意義，藥房剝離，醫藥公司可以通過開辦便民藥房，化解醫院藥費“貴”，患者次均藥費可以通過醫藥公司轉移，促使藥費的 “被有效降低”。這就是迫使一些醫院開辦便民藥房的“秘密”。現在藥品價格虛高的原因不在醫院。

其三，希望通過藥房托管、租賃、承包，彌補醫院藥品收益，藥房托管給醫藥公司，醫院仍要從中獲得收益，醫院肯定希望多收托管費，醫藥公司要完成托管費，也必然會采取多種方法激勵醫生多開藥，開利潤高的要，更加不利于醫院的管理。

三、十大原因決定藥房托管被叫停

醫藥分家，藥房剝離，成為深化醫改中討論的焦點，一些醫院先行先試，積極探索藥房托管、出租、承包，在探索的過程中出現了許多新情況和新問題，十大問題的出現，以及醫改深化的要求足以叫停。

（1）降低藥占比“打游戲”

新醫改強化藥占比考核，通過第三方托管、出租、承包，可以人為的調節控制藥占比的高低，與醫改政策做迷藏。

（2）藥品價格“難降低”

藥房第三方托管、出租或承包，醫院一般按照銷售金額分成收益，藥品買的金額愈多獲益越多，醫院缺乏主動降低藥價的積極性， 藥品價格“難降低”。

（3）藥品回扣“推動力”

藥房第三方托管、出租或承包，目的有二，一是擴大市場占有率，二是追求利潤是根本，與醫生配合，通過開“大處方”、高價藥拿回扣更容易，更隱蔽。可以跳過醫院對藥品回扣、行風建設，通過回扣的推動力，實現賺錢的目的。

（4）藥學管理“難發力”

藥房第三方托管、出租或承包，藥師人員的績效工資由第三方承擔，藥學管理工作合理用藥問題、處方點評、抗菌素管理等，特別是藥事質控很難發力，藥品供應及銷售由受托方管理，藥品使用管理由醫院負責，譬如麻醉藥和精神藥、終止妊娠藥、醫用毒性藥品等需要嚴格監管的藥品。

（5）涉及違規“觸刑律”

藥房第三方托管、出租或承包，由于制度存漏洞，藥房托管在招投標、管理費收取、藥費結付等實際操作環節中存有漏洞以及貪腐現象，醫院獲得的收益極有可能涉嫌商業賄賂，而且屬于單位受賄，個人收取好處有可能“觸刑律”。

（6）獨家壟斷“有問題”

藥房第三方托管、出租或承包，屬于獨家壟斷，一些品牌藥、利潤空間小的藥品可能被排斥，這可能對醫院合理用藥和安全用藥構成威脅。與自由市場競爭格格不入，壟斷必然導致低效率，出現更多的新問題。或者有可能與各方合謀進而形成新的利益鏈，使醫院藥事管理監管難度增加。

（7）財務做賬“不合理”

藥房第三方托管、出租或承包，有的按照收益分成，有的把人員費用轉移開支，有的按照收取管理費，有的按照收取租賃費，有的掛賬不處理，導致財務做賬“百花齊放”，財務審計“不合理”。

（8）法律糾紛“難處理”

醫院藥品出售，其行為產生的一切法律后果由醫院承擔，由于托管藥房的藥品進出醫院不直接參與管理，一旦臨床用藥糾紛“難處理”，醫院與托管方的責任如何劃分，存在隱患。

（9）醫改新政“低效率”

藥房第三方托管、出租或承包與醫院簽訂的是有償契約關系，醫院想糾正的藥品購銷中問題，藥品的使用問題，藥品供應問題等等，溝通協調的低效率，藥阻礙了藥品改革政策的落地。

（10）人民群眾“不滿意”

人民群眾看病費用沒有有效降低，是考驗藥改的試金石，營利性的藥企進入公立醫院藥品市場，降低了人民群眾對醫改的期許，導致人民群眾的不滿意。

四、完善藥事績效考核管理機制

《意見》明確提出，結合醫改新要求，藥學服務作為醫療機構診療活動的重要內容，在保證患者用藥安全、促進合理用藥、維護人民群眾健康中，發揮著重要作用，迫切需要適應新形勢，加快高質量發展。并提出，完善績效考核管理機制。

（1）重提藥師服務費

新醫改全面推行了藥品零加成制度，藥品部門作為醫院重要的經濟收益中心，一下子成為醫院最大的成本中心。在醫院績效管理咨詢輔導經歷過程，與藥師的訪談溝通中，倍感藥師從開始創收主體的自豪感到現在迷茫，特別是醫院為了獲得藥品的收益，化解藥品的管理服務成本。《意見》明確提出，鼓勵各地在深化醫療服務價格改革中有效體現藥事服務價值，合理設置藥學人員服務收費項目，采取多種方式補償藥學服務必需成本。衛生經濟規律使然，發揮藥師作用，需要承認藥師的價值，增設藥師服務費需要提到議事日程。

（2） 建立以服務臨床符合的藥師績效考核制度

藥師從原來的賺錢為中心，要建立以臨床需求為導向、符合藥事服務特點的績效考核制度，并與藥師的薪酬發放、崗位聘用、職稱晉升等掛鉤，提高藥師待遇水平，穩定和壯大藥師隊伍。

（3）體現多勞多得和優績優酬

堅持多勞多得、優績優酬，收入分配要向工作任務重、工作質量高的人員傾斜。

信息來源：健康界