關鍵是處理好與二次議價的關系——研讀904號文件

日期：2015/6/10

 今年五月，國家發改委等七部委制定印發了《推進藥品價格改革的意見》（發改價格[2015]904號）。社會對此的一般說法是國家放開藥價，進而又推論出政府退出藥品價格管理，由市場確定藥價，進而又擔心藥價會不會大漲？結論是藥價不會大漲。
其實文件基本內容并不是“放開藥價”，而是“藥品價格改革”，明確了不同類型藥品新的價格形成機制，以與藥品分類采購相配套。
關鍵在于，目前藥品集中采購主要采用招投標形式，而藥品招投標并不按照國家《招標投標法》和《政府采購法》實施，執行的是省級甚至試點市市級招投標主管部門五花八門的行政規定。在行政權力無視法律的強力干預下，904號文的貫徹執行效果究竟如何尚須觀察。
醫藥不分是導致藥品越賣越貴的機制，因為賣藥多和貴對醫院有種種合法非法的經濟利益（絕不僅僅15%加成！）。所謂價高易銷，甚至價格壓倒了質量、療效。如果沒有招投標，醫藥不分機制起主要作用；如果有招投標，招投標效力到達之處，招投標機制起主要作用。
招投標是導致藥價越招越低的機制，因為招投標的主要作用是競價。除非是沒有競爭的獨家產品，或者有質量、療效的一票否決，否則低價中標是必然結果。這一點，國務院醫改辦的領導已在一次講話中充分強調。現在，藥價的高低幾乎完全取決于競爭對手的多少和參加招投標次數的多少。只要是這兩“多”的藥品，絕不可能價格虛高。而兩“少”的藥品，幾乎都是價格虛高。
所以，對于國家發改委十多年來近30次總額近千億元的藥品行政降價，社會基本沒有感受。而在藥品招投標中，強制性的行政規定卻越來越多。在這樣的情況下，新的價格形成機制會不會成為“食之無味，棄之可惜”，中看不中用的雞肋？
比如，醫保支付標準的確定。本來，醫保支付標準是在默認醫療和藥品價格合理的情況下，調整醫保支付部分和個人支付部分之間的比率，是個人負擔和社會負擔之間的平衡，是社會保障的一部分。同時，醫保機構作為醫療總費用的主要支付方，和醫院、藥企商談醫價、藥價，目標是“看好病、不浪費”。其中，單純的醫價、藥價調高調低只是手段，降低疾病治愈總費用才是目的。但現在醫保只參與藥價確定、不參與醫價確定，只有費用支付的責任、沒有費用監督的權力，是跛腳的醫保。并且，904號文似乎也只是為之設置了壓低藥品采購價（而非病人支付價）的功能，使其與招投標相輔相成，從而再次放大招投標的壓價功能。現在這個趨勢已日趨明朗。
比如，談判機制的使用。本來，談判機制是一個市場經濟條件下確定價格的好辦法，除計劃經濟外，市場經濟確定任何商品價格都有一個“漫天要價，就地還錢”的過程。但如果行政權力介入，明確規定：只能降價、不能提價，只能至少下降某個百分比、不能下降比其小的百分比。這樣的談判只有判，沒有談，根本不成其為談判，是行政權力打倒機制的一個典型例子。
比如，最高限價的設置。本來，最高限價是防止藥價虛高的有效措施。以行政權力制定最高限價來遏制藥品越買越貴的醫藥不分機制，設置價格上行的天花板。不管結果如何，至少初衷是好的。但在招投標中，尤其在行政強制降價的招投標中，價格的波動空間遠低于最高限價，最高限價根本不起作用，形同虛設。只有在招投標之外，或者是沒有競爭對手的獨家產品，行政性的最高限價才會起作用。
比如，生產經營者自主定價。本來，企業自主定價是市場經濟的題中應有之義，但關鍵要看其面對什么樣的市場環境和政策環境：如果競爭對手少，就可能形成獨家壟斷或幾家賣方企業的價格壟斷聯盟，依托醫藥不分機制，藥價必然越抬越高；如果競爭對手多且采用招投標方式，就可能形成反方向的買方價格壟斷聯盟，使用招投標競價機制，藥價必然越招越低；而如果有行政權力強制介入，則必然脫離實際，無論定價多少，高低皆誤！且極易誘發腐敗。
比如，與二次議價的關系。904號文只規定了五類藥品的價格形成機制，卻沒有明確誰是價格形成的主體，也沒有明確二次議價是否可行（以往一直是禁止的），那么，按照這個形成機制確定的價格，醫療機構可不可以利用二次議價予以推翻？如果是招投標形成的價格，推翻就是違法；如果是議價形成的價格，推翻就是失信。如果認同這樣的違法失信，在全國多省遍地開花的二次議價試點浪潮中，904號文件就不是有沒有效果的問題，而是起不起作用的問題了！按照邏輯，只要有二次議價，第一次的任何價格形成機制都是妝模作樣的廢話、勞民傷財的蠢事！二次議價既然可以否定招投標的中標價，當然也可以否定按904號文件形成的種種價格。904號文對公然違法的二次議價沒有制裁作用，甚至回避不談……不敢再思考下去。
總之，貫徹904號文首先要處理好價格形成機制與招投標的關系，才能體現其良好初衷，發揮其預想作用。為此建議：
1、法無授權不可為，取消行政權力對藥品采購的不合法干預。嚴格遵守《招標投標法》、《政府采購法》、《合同法》等法律規定。完全取消強制定價、強制降價某個百分比、強制指定配送商、強制禁止某些企業在某個地區“永久性”不能銷售、強制不使用帶量采購（招投標）和強制使用帶量采購（二次議價）等不合法的行政障礙。政府只制定行為規則，依法約束各方行為，讓市場在資源配置和價格形成中起決定性作用。
2、取消政府部門主持的招投標，由醫院或醫院聯合體成為藥品招標主體。這樣做，一是可以真正調動醫院積極性，并把政府部門的職能轉移到行政監督上來；二是可以把一次議價（中標價）和二次議價（醫院采購價）合為一體，取“議價”之合理內涵，棄“二次”之違法錯誤；三是可以切實實施帶量采購，使價格的最后確定更為合理。
3、提高談判定價藥品的比重，不能讓招投標獨霸天下。談判定價雙方地位平等，有充分機會表述各自的觀點與理由，易于購買方比較出售方（可能有若干家）藥品的價格、質量、療效、品牌和聲譽，選擇性價比最適宜的藥品。談判也有通過競價使價格逐步趨向于低的作用。但現在允許不允許某種藥品進入談判已成為一種行政許可，藥品企業只能選擇存在行政強制規定的招投標，談判機制的選擇也就成了一種奢望。政策應當明確規定：只要采購方或供給方有足夠理由認為藥品價格虛高或虛低，要求進入談判的，一般都應允許。在藥品集中采購中，談判選項應當置于招投標選項之前，至少要平等。
4、文件、規則的制定要透明和公開。透明就是明確、清晰，不能含糊不清，不能詞意不符，要允許質疑，允許申辯。公開就是要讓社會知道所有規則和運作過程，采供雙方地位平等，都嚴格依法辦事，不允許出現任何市場壟斷行為和行政壟斷行為。
現在藥價有幾個被異化現象值得注意：一是看病貴被異化成了藥價貴，大處方、大檢查逃脫了輿論的譴責和政策的糾正；二是部分藥價虛高被異化成了所有藥價虛高，盲目的行政性壓價使得一些藥品棄標，一些藥品斷供，一些低價藥退出市場；三是藥品最終消費價虛高被異化成了出廠價高，最該被追究的灰色黑色腐敗行為蒙混過關；四是多種漲價方式被異化成一種漲價方式：一元錢的藥品價格上漲為二元固然是漲價（明漲），但一元錢藥品改頭換面以二元新價入市也是漲價，一元錢藥品消失由其它二元錢藥品替代入市也是漲價。現在后兩種漲價（暗漲）尤其是第三種漲價已經開始增多。國家發改委近30次行政降價之所以無果，就是因為明降斗不過暗漲。這四個被異化現象，導致醫改領域解決看病貴的各類改革措施雖層出不窮卻都往往“藥不對癥”。可以預料的是，904號文不會導致藥價明漲，但能不能按市場規律辦事、遏制行政性壓價從而減少低價藥退出市場，防止暗漲，則難以預料。

相關鏈接：

關于印發推進藥品價格改革意見的通知

發改價格[2015]904號

各省、自治區、直轄市發展改革委、物價局、衛生計生委（局）、人力資源社會保障廳（局）、工業和信息化廳（局）、財政廳（局）、商務廳（局）、食品藥品監管局：
根據黨的十八屆三中全會精神和醫藥衛生體制改革的總體要求，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部、工業和信息化部、財政部、商務部、食品藥品監管總局制定了《推進藥品價格改革的意見》，經國務院同意，現印發你們，請遵照執行，并就有關事項通知如下：
一、自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格。麻醉、第一類精神藥品仍暫時由國家發展改革委實行最高出廠價格和最高零售價格管理。
二、此前有關藥品價格管理政策規定，凡與本通知規定不符的一律廢止，以本通知規定為準。
三、各地價格、衛生計生、人力資源社會保障等部門要按照《推進藥品價格改革的意見》，研究制定具體政策措施，強化醫藥費用和價格行為綜合監管，做好政策解讀和輿論引導工作，確保改革順利推進。

國家發展改革委 國家衛生計生委
人力資源社會保障部 工業和信息化部
財政部 商務部 食品藥品監管總局
2015年5月4日

信息來源：中國藥品流通