三個角度回答“4+7”是否合理！政府應該干預藥價嗎？“4+7”下一步怎么走？

日期：2019/1/28

2018年底的重磅大戲“4+7帶量采購”（以下簡稱“4+7”）徹底攪動了中國醫藥行業，而這場大戲的影響力無疑將在2019年繼續。

作為國家醫保局組建后燒得最旺的“一把火”，“4+7”對行業的洗牌和整合力量不言而喻，但因為其牽扯到的人或企業實在太過于廣泛，“4+7”被認為太過激進，沒有給企業留下轉型時間。另外，過高的藥品降價幅度和僅一家中標的結果也被業內人士質疑“政府干預過多”、“回到計劃經濟時代”等等。

1月19日，由E藥經理人、中國醫療健康產業投資50人論壇聯合主辦的“2019中國醫藥產業新年展望會”上，“4+7”作為第一個行業話題拉開年度話題大幕。北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文從藥品價格形成機制方面剖析“4+7”背后的理論，并回答以下三個問題：

醫保作為采購方參與交易是否屬于政府干預？國際上藥品定價規則是什么？如何順利推行仿制藥替代政策？

史錄文強調，醫藥行業是一個服務于生命健康的行業，一定要站在更高的角度看待問題。

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文

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集中采購屬于“政府干預”嗎？

“由于藥品特殊性，實質上藥品市場是處于失靈的狀態。”史錄文說。

在中國，粗略估計80%的藥品在醫療機構出售，藥品市場以公益性醫療機構為主要購買方，實質上采購方就是一個壟斷方。再加上藥品本身信息不對稱、部分藥品需求彈性非常小，以及醫療的公益性屬性，導致了藥品市場的失靈狀態。因此，如果將藥品市場完全放開，一定會存在很多問題。

那么通過政府干預會變好嗎？史錄文分析，在全民健康面前，總有政府的行為在干預。改革開放40年來，藥品價格一直處在政府干預下，這是一個正常的過程，也是一個正常的邏輯。藥品價格規制是一個復雜的系統工程，政府代替市場也會受到復雜因素的影響和制約，導致政府訴求終點與老百姓的感覺達不到一致，政府干預失靈。

中國還面臨更復雜的狀態。那就是中醫藥在中國的地位，面對西藥，前者是我們的傳統。

理想中的市場是什么樣？企業良性競爭，淘汰落后企業，資源優化配置，市場上產品過硬、價格合理。但經過這么多年，我們一直沒有找到這樣的理想關系。現實情況是，某企業研發某種新技術，彌補市場需求，然后迅速占領市場獲得超額利潤，這是跨國藥企過去在做的事。之后，中國的模仿者以低價搶占市場，獲取利潤，逐漸進行轉型。但是這個工作做得不好，醫務人員和老百姓對我們自己的國貨產生了懷疑，產品無法替代原研，只能靠低價競爭，逐漸形成惡性循環，劣幣驅逐良幣。而研發型企業長期處于良性循環中，資金雄厚，產品依靠高價占領中國市場多年。

究其原因，這是因為藥品市場先發優勢巨大。于是就有了政府投資支持后發企業做科研、扶持競爭者、設置區域貿易壁壘限制外來者，以及以市場準入換取技術轉移，加強本土產業競爭力。

這在某種程度上市國家從福利經濟學角度，進行財富再分配。這個沒問題，但下一步研發規劃和市場化技術能否實現？這值得懷疑。

史錄文說：“對于后發工業國，藥品價格規制政策具有產業政策的意義。這也是為何產業界坐在這里著急、觀望，想看看政府有沒有更好的辦法。但是政府的辦法只能是讓老百姓感覺看病不難了、不貴了，這就是我想告訴大家的趨勢。”

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藥品價格是怎么形成的？

大體上，國際上除了美國藥品價格是一個全市場化的、宏觀干預的市場，幾乎沒有一個國家不進行政府價格規制的，只是深度、廣度和力度不同而已。

那么藥品價格政策究竟該如何制定？WHO2015年指南這樣表示：應基于本國的衛生體系特點、目的和背景，綜合使用多種定價方法，應該將定價政策、程序、決策透明化。定價政策需要有合理的法律框架、治理和管理結構，并輔以相應的技術能力。

史錄文表示，國家這幾年都在希望回歸這些定價原則，但我們在技術方面還有很多東西沒有搭建起來，面對中國藥品價格形成機制，還有很多工作要做。

根據WHO2015年指南，國際上政府藥品定價方法一般包括對藥品供應鏈加成控制、對藥品稅收減免、成本加成定價、參考國際價格、仿制藥替代政策、使用衛生經濟學評價方法制定價格等。

這些價格制定方法中國幾乎都試過。其中仿制藥替代政策是使用高質量的仿制藥替代過期專利藥非常好的辦法。史錄文說：“這么多年，我們國家一直是仿制藥大國，替代不了國外跨國公司的專利藥，這是我們巨大的悲哀。從自身角度出發，從我們國家的健康需求出發，如果大家再不把這個事情當回事，恐怕國家再有什么辦法也很難。所以仿制藥一致性評價，一定要堅持做起來，這是呼喚我們民族制藥對于國民信心很好的抓手。”

仿制藥替代政策，好多國家實行強制性的行政手段，要強制替代。但有一個前提是，質量不一致是無法強制替代的。中國作為仿制藥大國，仿制藥水平提高能為中國制藥行業帶來巨大推動力。

WHO建議，立足本國衛生系統和市場情況，使用多種方法協同促進仿制藥的可獲得性，包括內部參考價、招標（帶量）采購、降低過期專利藥的共付比例等。

中國是一個仿制藥大國，一個通用名下有上千個批號，企業無法找到自己的位置。盡管作了許多改進，行業還是會被一些低水平企業“帶到溝里去”。同時我們的衛生技術評估工作也沒做好，企業不了解同類產品市場上已經有多少，不了解別人的進度，投進去幾千萬，最后硬要把投入的資本回收，結果就導致整個市場環境、生態環境越擠越亂。這就是中國的現狀。

史錄文說：“評價藥品價格政策的效果，不能只評價價格，還要看行業的產出，這個產出是對健康支撐作用的產出。”

如此來看，集中采購控制市場價格背后有一系列理論基礎。這就回到“4+7”，為何在這個狀態下非要推進？到底在中國適不適用？如何在中國構建良性循環過程？史錄文建議：“要快速建立醫保支付標準體系，使企業看得到前瞻性。我們才能在一種新的體系下運作，市場歸市場、政府歸政府。”

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企業家點評

康恩貝集團董事長胡季強：我個人覺得是兩個問題。一個是價格形成，一個是醫保支付，兩件事應該分開談。至于“4+7”，它開創了中國真正的仿制藥替代時代，仿制藥就應該回歸仿制藥。我個人判斷，10年之后，中國化藥企業將只剩下15%~20%。

費森尤斯卡比中國區總裁丁偉波：對于“4+7”，我認為真的是弊大于利。我評價兩點：控制價格不如管理好支付標準，管理好支付標準不如更全面調動服務方自主控制成本的動力。

坦率講，有很多質疑的目光，全國市場只有一個供應商，對于質量管理的風險、產能風險能很好地控制嗎？當然，改革永遠不可能把所有事情都計劃好了，任何風險都不去碰觸，也是不可能的。

史錄文：我還是堅持認為，透明化的政策決策和透明化的政府方向對市場有更大的好處，而不是今天想起這樣做，明天想起那樣做。我想今天咱們的預判只能看方向，都在路上，我同意春夏秋冬的說法，馬上就是春天了，來得越早越好。