觀點爭鳴| 對4+7集采后醫保支付標準的幾點理解

日期：2019/2/10

2019年1月1日，國務院辦公廳印發了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(以下簡稱《方案》)，要求在各試點城市貫徹執行。這是在2018年12月國家首批試點4+7藥品集中采購完成了第一階段確定采購對象以后，不到一個月時間，國家層面出臺的文件。

這個文件和已經完成的首批試點采購相比：地域一致，都是11個城市；對象一致，都是從通過質量和療效一致性評價(含按化學藥品新注冊分類批準上市)的仿制藥對應的通用名藥品中遴選；目標任務、總體思路、基本原則以及采購范圍及形式、具體措施，也都一致。

首批試點的第一階段已經結束，但由于這次集中采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關要素比如實際采購價、實際采購量、實際藥品支付等能否落實尚不可知，真實完整的實際效果有待本批集中帶量采購任務全面完成之后方可得知，所以，尚待觀察。

《方案》相較于試點第一階段，新內容是第四條、政策銜接，三醫聯動。

這一條共有四點。第（四）點是各部門協同落實政策，第（三）點是壓實醫療機構責任確保用量，此處不論。

其中最大的新意是前兩點：(一)探索試點城市醫保支付標準與采購價協同，和(二)通過機制轉化，促進醫療機構改革。正確理解這兩點，可以做以下分析。

1、醫保支付標準將從醫保和病人各自承擔不同比例，調整為醫保基金對醫保目錄內藥品以支付標準為限，全額支付。

這個調整最早見于2017年2月國家人社部聯合國家衛計委發布的《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（征求意見稿）》，這個征求意見稿改變了醫保以往的按比例報銷方式，通過以具體金額標示的醫保支付標準和藥品價格的博弈聯動，調動醫院壓低藥品價格的積極性。

但是這個征求意見稿至今未作為正式文件發出，也就是說至今尚未生效。

而《方案》是發生行政效力的政府文件，它明確“對于集中采購的藥品，在醫保目錄范圍內的以集中采購價格作為醫保支付標準”，這就是在更高層次上落實了2017年2月征求意見稿的相關內容：醫保支付標準將不再是一個比例而是一個金額。有限度的全額支付相較于比例支付，應該說是我國醫療保障分量加重的一個進步。

2、探索試點城市醫保支付標準與采購價協同。

《方案》進一步明確“探索試點城市醫保支付標準與采購價協同。對于集中采購的藥品，在醫保目錄范圍內的以集中采購價格作為醫保支付標準，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫保基金按相同的支付標準進行結算。”

很明白，“以集中采購價格作為醫保支付標準”，一是表示了國家對新的藥品集中采購的支持；二是明確了支付標準的一種可行制定方式；三是“同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫保基金按相同的支付標準進行結算。”這應該說是一個正確的決定。明白無誤、簡捷省事。

可以預料的是，同一通用名同一支付標準之后，通過一致性評價的仿制藥相對于原研藥的競爭，將從質不如人、價低于人，過渡到質量相仿、價格相近的同平臺競爭。

原研藥的優勢，也從價高易銷，轉換到了質高易銷、名高易銷。那將進入一個雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場。這對中國的消費者，無疑利好。

3、滿足不同的醫療需求。

《方案》規定“患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付”。在當前的患者中間，已經有了不同的醫療需求，少部分患者愿意增加支出換取較好的醫療條件。

這種需求和基礎性的社會保障性需求，本來應該由營利性醫院和非營利性醫院來分別滿足，但暫時還不能做到。所以，在藥品使用上能夠對多元需求的滿足先行一步，也不失為一種現實考慮。

4、實事求是，從易到難。

《方案》規定“如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大，可漸進調整支付標準，在2—3年內調整到位，并制定配套政策措施”。

這一點顯示了政府對患者的關懷。現在一些特殊疾病的有效藥品，由于需求量不大，并沒有進入集中采購，但又確實是患者治病所需，因此，支付標準和實際價格相差較大。原先曾有設想，價差由醫院負擔。

這完全沒有可操作性，等于是堵死了醫院使用這類藥品的道路。醫院憑什么來為患者支付藥費？現在這樣規定，一是可以短期降低患者負擔，二是可以騰出時間，便于醫保制定和采取“配套政策措施”。

5、預留減少藥品費用的空間。

《方案》規定“患者使用價格低于支付標準的藥品，按實際價格支付。”一般來說，集中采購以采購的極大量換取了極低價，而支付標準相等于極低的采購價，患者很難再使用到“價格低于支付標準的藥品”。

這些低價藥品從哪里來？《方案》沒有寫明。難道是二次議價？難道是折扣回扣？可這些都是國家多級政府、多個政府部門明令禁止的。難道是各省最低價聯動？

可這也是國家集中帶量采購試點文件所反對的。如果真的有這樣低價的藥品，自然應當“按實際價格支付”。

6、探索建立新的機制。

《方案》要求“建立醫保經辦機構與醫療機構間‘結余留用、合理超支分擔’的激勵和風險分擔機制，推動醫療機構使用中選的價格適宜的藥品，降低公立醫療機構運行成本。

公立醫療機構醫療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”(允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵)的要求，統籌用于人員薪酬支出。”這一條不是很好理解。

細研《方案》全文，找不到醫保和醫療機構之間在藥品費用支出方面有“結余”或“超支”的可能。這尚需有關方面在實踐中予以明確。

7、尚需進一步明確如何處理醫保支付標準與零售藥店的關系。

《方案》規定了集中采購與醫院銷售藥品的價格形成方式，和醫保支付標準的形成方式，即集中采購價等于醫院銷售價等于醫保支付標準。但是沒有明確零售藥店如何執行這個規定。這就帶來了新的問題。

當前的實際是，醫院是公益性機構，受到政府財政的扶持，藥品銷售價格由政府決定。所以，在零差率政策下，醫院銷售藥品的經營成本由財政資金和醫療政策承擔。

而零售藥店是自負盈虧的企業，其銷售藥品的經營成本及上交政府的稅費，必須要由進銷差價來承擔。政府不可能規定藥店也和醫院一樣，實施零差率。

所以，對于處在完全不同管理體制之下的醫院和藥店，絕不應該采用同樣的醫保支付標準。如果采用了，藥店的銷售價將比醫院高15～20個百分點，并且由病人自己支付這個費用。這必然導致病人只在醫院購藥而拒絕藥店。

現在已經有個別地區在試推行“醫院藥店同樣醫保支付標準”，社會意見極大。如果這一政策全面推開，要么零售藥店不再銷售醫保藥品，要么零售藥店因虧損而關門歇業。

從事務本質上看，這是在政府財力和政策支持下以醫代藥、以醫驅藥，取消了零售藥店在藥品終端消費市場的主體地位；

從政策導向上看，這是取消了醫藥分開的物質基礎，使得醫藥分開永無可能。這個問題非同小可，希望引起各級政府的高度重視。