重慶出臺醫保支付方式：采取「雙控」和「三不原則」

日期：2015/7/3

關于貫徹醫保藥品采取“雙控”和“三不原則”的處理辦法

各區縣（自治縣）醫療保險經辦機構、北部新區醫療保險中心、萬盛經開區社會保險局，成鐵重慶社保部，各有關單位：

為貫徹落實國家發改委《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》精神，按照市政府要求，為確保患者用藥不受影響，國家藥品價格放開后，對我市藥品價格采取“三不原則”，即“采購價不能超過企業在重慶藥品交易所的掛牌價；醫療機構按照相關政策加成后的售出價不能超過原政府定價；醫保基金不能支付超過原政府定價”。

根據“三不原則”，從2015年6月1日起，對我市醫保藥品采取“掛牌價格”和“政府定價”雙控措施對定點服務機構進行醫保基金支付。為做好相關工作，現就有關問題處理通知如下：

一、 適用范圍

1．險種：醫保（職工、居民）、工傷、生育。

2．機構類別：定點醫療機構（含村衛生室）、藥店。

3．費用類別：普通門診、特病門診、住院的醫保結算（含待遇封鎖），不包括異地聯網結算和手工報銷 。

二、 雙控實現方法

根據定點服務機構零售價和重慶市物價局《關于進一步完善藥品價格管理規范藥品價格行為的通知》（渝價〔2006〕490號）計算各定點服務機構相關藥品采購價，通過采購價與掛牌價、政府定價比較，進行醫療保險基金控制支付。

（一）有關名詞說明

1.零售價： 定點服務機構上傳至醫保信息系統的價格

2.采購價（成交價）：定點服務機構藥品進價

3.掛牌價：藥品在重慶藥品交易所的掛牌價

4.政府定價：物價部門的藥品定價

（二）計算方法

1．雙控計算方法

見附件。

2．加成計算方法

雙控計算方法中涉及的藥品加成的算法如下：

加成＝零售價-零售價/（1+加成比例）= 零售價 – 采購價

加成比例分兩大類機構類型確定（根據渝價〔2006〕490號文件規定，下述內容中“單價”即為“采購價”）：

（1）縣級以下（一級）非營利性醫療機構、營利性醫療機構、藥品零售企業按照渝價﹝2006﹞490號第一大點的第3小點算法進行加成計算，即單價10元內的最高加價率為30%；單價10.01元至100元的最高加價率為25%；單價100.01元到300元的最高加價率為20%；單價300.01元到500元的最高加價率為15%；單價超過500元的最高加價額不超過75元。

按以上原則，通過零售價計算采購價為（價格單位為元）：

零售價≤13元時，采購價=零售價/（1+30%）；

13元＜零售價≤125元時，采購價=零售價/（1+25%）；

125元＜零售價≤360元時，采購價=零售價/（1+20%）；

360元＜零售價≤575元時，采購價=零售價/（1+15%）；

零售價＞575元時，采購價=零售價-75。

（2）縣級以上非營利性醫療機構按照渝價﹝2006﹞490號第一大點的第2小點算法進行加成計算，即單價最高加價率不超過15%；超過500元的最高加價額不超過75元。

按以上原則，通過零售價計算采購價為（價格單位為元）：

零售價≤575元時，采購價=零售價/（1+15%）；

零售價＞575元時，采購價=零售價-75。

零差率公立醫院以零售價作為采購價。

三、相關問題處理

（一）無掛牌價的處理

掛牌價由重慶藥品交易所提供，重慶藥品交易所不能提供的，暫按照2014年以來定點服務機構上傳的最高結算價格作為限價控制。

（二）藥品超標扣除的費用在實時結算時由定點服務機構（掛賬處理）承擔，病人不承擔。

（三）系統中對零差率醫院的判斷

“維護藥事服務費標準”、“基層醫療機構標識”兩個標志中任有其一的醫療機構都是零差率醫院。

（四）系統對費用結算單、處方明細、就診信息等項目（包括查詢和打印）增加“藥品超限扣款”。

（五）單病種（包括精神病單病種、居民醫保耐藥結核病申請限額結算時）為定額（限額）方式結算，其藥品不做限價處理。

（六）6月1日-6月30日發生的數據根據“雙控”措施由信息系統統一進行數據清理控制。

（七）對職工醫保、居民醫保、工傷保險、生育保險，不同醫院等級都按同一規則處理。

四、定點服務機構接口及HIS銜接

（一）醫保接口按限價算法計算出定點服務機構超標扣除金額，通過“結算交易（代碼為05）”和“預結算交易（代碼為06）”中輸出使用“單病種定點醫療機構墊支”字段返回給醫院his系統，這是作為費用結算結果的一部分，定點服務機構必須使用。

醫院HIS系統應嚴格按照醫保接口交易返回的對應參數保存和向參保病人顯示、打印結算結果和對應項目。

（二）“定點醫療機構單病種墊支”項目金額不為零時，發票打印時須有 “定點醫療機構單病種墊支”項目及金額。

（三）定點服務機構及時更新藥品目錄，醫保統一原藥品目錄中的“批發價”，“標準價格”兩個字段，對應內涵變更為“掛牌價”、“政府定價”。東軟接口的定點服務機構通過前置機視圖進行調用更新；萬達、銀海接口的定點服務機構是通過調用統一接口相關交易進行下載更新。

（四）HIS系統通過調用“添加處方明細交易（代碼為04）”返回的輸出參數中的藥品項目等級為甲、乙類的自費金額即為藥品超標扣除金額。

五、相關要求

（一）請各區縣（自治縣）社保經辦機構根據協議管理所屬范圍將相關內容通知到各定點服務機構，同時，通過集中座談方式聽取收集各定點服務機構實施藥品“雙控”、“三不原則”過程中出現的問題，于7月10日下班前報市社會保險局醫保工傷生育待遇處（同時報紙質和電子件，紙質件傳真至88622924，電子件通過局內網郵箱發醫保待遇科張俊）。

（二）請各區縣（自治縣）社保經辦機構做好本次藥品價格醫保基金支付“雙控” 、“三不原則”措施有關宣傳解釋工作，指導各定點服務機構做好醫保相關結算工作，不得將超標費用轉嫁參保人。

（三）各區縣（自治縣）在“雙控” 、“三不原則”措施執行過程中遇有重大情況請及時向市社會保險局反饋，并采取相應措施。

市社會保險局聯系人及聯系方式：

信息系統聯系人： 李 毅 88622862

藥品價格控制聯系人：余朝前 88622956

結算聯系人：楊永彪 88622920，88622924（傳真）

2015年7月1日

附件

（1）非零差率醫院：

以零售價/（1+加成比例）作為醫院藥品采購價

（2）零差率醫院：

信息來源：醫藥云端信息